Saturday, 9 March 2013

Contoh Askep Kasus dirumah sakit

PENGKAJIAN DATA




I.    IDENTITAS
Nama              : Tn. B.
Umur          : 26 tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia.
Agama          : Islam.
Pekerjaan          : Swasta.
Pendidikan      : SLTA
Alamat            : Jl. Panjerejo, Rejo Tangan, Tulung Agung.
Alasan Dirawat: Kecelakaan lalu lintas, sepeda motor (menabrak pohon asem) setelah minum alkohol, tidak sadar, amnesia, tidak ada muntah dan tidak ada kejang.
Keluhan Utama Sebelumnya:
Kecelakaan lalu lintas, patah tulang paha terbuka karena sepeda motor menabrak pohon.
Upaya yang telah dilakukan:
Dibawa ke RSUD Tulung Agung, karena tidak sanggup menangani maka dirujuk ke RSUD Pare, Kediri namun tidak sanggup juga akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Terapi/Operasi yang pernah dilakukan: luka dibalut dan diberi spalak/bidai dengan kayu.  Terapi Analgesik injeksi.

II.    RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
2.1    Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Post Debridement open fraktur femur 1/3 distal sinistra dan cidera otak ringan.  Delapan tahun yang lalu menderita penyakit kuning/hepatitis.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Terpasang traksi 6 kg; post op debridement, luka terbalut.
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti DM maupun hiper-tensi ataupun seperti yang sekarang sedang dialami klien.
2.2    Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.

III.    OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.    Keadaan Umum:
Keadaan umum klien lemah, makan/minum tidak perlu bantuan dari orang lain.  Klien ada keluhan pusing/sakit kepala.
2.    Tanda-tanda Vital:
    Suhu 36,5oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 80x/menit, tensi diukur dengan klien      berbaring pada lengan kiri, hasilnya= 120/80 mmHg, pernafasan normal, 20x/menit, denyut jantung teratur.
3.    Sistem Tubuh (Body Systems):
3.1    PERNAFASAN (B1: BREATHING)
Hidung       : Escomasi/ lecet.
Trachea       : letaknya normal.
Bentuk dada: simetris.
3.2    CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)
Ada keluhan pusing.
Suara jantung: normal.
Edema         : tidak ada.
  3.3  PERSYARAFAN (B3: BRAIN)
Kesadaran: compos mentis.
GCS         : E= 4   V=5   M= 6
Total nilai: 15
   Kepala dan wajah : simetris, kesan= pucat.
   Mata:
-    Sklera: merah.
-    Conjunctiva: merah muda.
-    Pupil : isokor.
     Leher: tidak ada struma.
Persepsi Sensori
    Pendengaran kiri : telinga robek, dijahit sebanyak 5 jahitan.
    Penciuman  : tidak ada kelainan.
    Pengecapan : tidak ada kelainan.
    Penglihatan : tidak ada kelainan.
 Perabaan     : tidak ada kelainan.
3.3    PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)
Produksi urine: dalam 24 jam 1000 ml, frekuensi 2 – 3x/hari.
Warna             : kuning tua.     Bau: amoniak.
Lainnya          : setiap BAK klien menggunakan urinal
3.4    PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)
Mulut dan tenggorok: normal
Abdomen               : normal
Rectum             : normal
BAB                          : 2x/hari, selama MRS baru 1x BAB.  Konsistensinya a-
                             gak keras.  Setiap BAB klien menggunakan pispot.                 
     Diet             : TKTP.
3.5    TULANG – OTOT – INTEGUMEN (B6: BONE)
Kemampuan pergerakan sendi: terbatas, karena pada ekstremitas kiri terpa- sang traksi seberat 6 kg.
Extremitas:
  - Atas    : terdapat lecet pada telapak tangan dan siku kiri.
  - Bawah    : patah tulang femur 1/3 distal sinistra.
Tulang Belakang: tidak ada kelainan.
Kulit:
   -Warna kulit: kemerahan.
  - Akral : hangat.
  - Turgor: baik.
3.6    SISTEM ENDOKRIN
Terapi hormon: tidak ada.
3.7    SISTEM HEMATOPOIETIK:
Tipe darah: luka memar pada bahu kiri.
3.8    REPRODUKSI
Laki-laki
Penis     : klien telah di sirkumsisi.
Scrotum: tidak ada kelainan.
3.9  PSIKOSOSIAL
Konsep diri:
      Citra diri/body image
          Tanggapan tentang tubuh: cemas dengan kondisi kaki yang patah.
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh: khawatir, bertanya apakah tidak mengalami pemendekan pada kaki yang patah.
Identitas
Status klien dalam keluarga: anak.
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
Peran
Tanggapan klien terhadap perannya:  tidak senang.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: klien menganggap ia belum dapat berperan secara maksimal karena banyak bergantung kepada orangtuanya.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: tidak puas.
Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
-    Tubuh: kakinya yang patah dapat kembali seperti semula, tidak menghambat masa depannya (karena klien belum berkeluarga).
Harapan klien terhadap lingkungan:
-    Keluarga: klien berharap sakitnya ini tidak terlalu membebani keluarga & masa depannya.
       Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya:
       Klien berharap agar dapat segera sembuh dan traksinya dilepas.
       Lainnya: klien dan orangtuanya berharap dengan operasi & dipasang traksi, beban, klien bisa sembuh sehingga bisa cepat pulang.
       Harga diri
    Tanggapan klien terhadap harga dirinya: tinggi.
    Sosial/Interaksi
    Hubungan dengan klien: tidak kenal.
    Dukungan keluarga       : aktif.
    Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.
    Reaksi saat interaksi          : kontak mata.
       Lainnya: klien agak cuek.
    Konflik yang terjadi terhadap: peran.
3.10      SPIRITUAL
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien  memper-cayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.

    Pemeriksaan Penunjang
    Pemeriksaan laboratorium tanggal 14 Mei 2001:
     -    Leukosit    : 12,6 x 1000/UL
-    Hb        : 15,0 g/dl.
-    LED    : 63 mm/jam.
-    PPT    : 11,7            C: 11,8
-    KPTT    : 30,1            C    : 31,6
-    SGOT    : 27 U/L
-    SGPT    : 26 U/L




Terapi:
-  Cepazol 1 gr 3 x 1 vial        
-  Mentigo 3 x 1 tab.           
-  Dartobycn 80 mg 2 x 1 vial.       
-  PPC 1,5 juta unit 3 x 1
-  Traksi 6 kg.
-  Diet TKTP.

ANALISA DATA

NO    KELOMPOK DATA    KEMUNGKINAN
PENYEBAB    MASALAH    DIAGNOSA
1.











2.












3.    DS: Orangtua mengatakan waktu dibawa ke RS kaki kiri klien patah de-ngan luka terbuka pada paha bawah.

DO:  Luka terbalut.
         Suhu= 36,5oC.
         Leuko= 12,6x1000/UL.
         LED= 63 mm/jam.

DS: Klien mengatakan ka-ki kiri dan badannya sa-kit & nyeri sewaktu di gerakkan.

DO: - Traksi terpasang 6 kg
        - Kaki kiri dan badan nyeri sewaktu digerak
         kan.
        - Posisi tidur miring karena tertarik oleh traksi.

DS: Klien & orangtua me-nanyakan kapan traksi boleh dilepas & perki- raan sembuhnya karena mereka beranggapan dengan tindakan opera-si & pemasangan traksi berarti masalah sudah dapat diatasi.

DO: - Orangtua  sering ber- tanya.
        - Klien tampak acuh.
        -Klien tampak khawa-tir kakinya akan me-mendek.    Fraktur femur ter-buka over golden period.









Immobilisasi, pe-masangan traksi.











Kesalahan penaf-siran    Resiko tinggi terjadi infeksi.










Sindroma ku-rang perawatan diri.










Kurang penge-tahuan tentang kondisi, prog-nosa & pengo-batan.
    Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan fraktur femur terbuka, over golden pe-riod.





Sindroma ku-rang perawatan diri berhubung-an dengan im-
mobilisasi pe-
masangan trak-si.






Kurang penge-tahuan tentang kondisi, prog-nosa & pengo-batan berhubu-
ngan dengan kesalahan pe-nafsiran.



RENCANA TINDAKAN PERAWATAN


Tgl &
No    Diagnosa KeperaWatan & Hasil Yang Diharapkan    Rencana Tindakan    Rasional
1.

15/5/
2001


























2.

15/5/
2001

























3.

16/5/
2001    Resiko terjadi infeksi berhu-bungan dengan luka terbuka.
Tujuan:
- Tidak terjadi infeksi.

Kriteria hasil:
- Tidak ada tanda-tanda in-feksi seperti edema, rubor, kolor, dolor, fungsi laeta.





















Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan im-mobilisasi dan pemasangan traksi.
Tujuan:
-    Terpenuhinya kebutuhan perawatan diri/self care.
-     Klien dapat beraktifitas se-perti semula.

Kriteria hasil:
-    Klien mengatakan bahwa   ia dapat makan/minum, BAB dan BAK seperti biasa.
  -  Klien mengungkapkan bah-wa ia dapat menyeka ba-dan dan menyikat giginya.
  -  Klien dapat mengganti pa-kaian & sarung sendiri/de-ngan bantuan.








Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosa & pengobat-an berhubungan dengan kesa-lahan penafsiran.
Tujuan:
-    Klien & keluarga mengetahui tentang kondisi, prognosis & pengobatan.
-     Persepsi petugas kesehatan & klien serta keluarga sama.

Kriteria:
-    Klien & keluarga dapat me-ngulangi penjelasan yang di- berikan.
-    Klien & keluarga mampu memahami dan mengerti ten-
tang perawatan & pengobat-an.






    a.    Kaji keadaan luka terhadap tanda-tanda infeksi.

b.    Anjurkan klien untuk tidak menggosok ba-gian yang luka.

c.    Merawat luka dengan teknik aseptik.


d.    Mewaspadai adanya keluhan nyeri menda-dak akibat keterbatas-an gerak, edema lo-kal, eritema pada dae-rah luka.

e.    Lakukan pemeriksaan laboratorarium.



f.    Kolaborasi untuk pemberian obat-obat-an antibiotik dan in-jeksi TT.


a.    Kaji tingkat immobi-lisasi yang disebab-kan oleh pemasang-an traksi serta per-sepsi klien tentang immobilisasi terse-but.

b.    Dorong partisipasi klien dengan aktifi-tas rekreasi (memba-ca koran, mendengar musik, dll).
c.    Bantu klien dalam perawatan diri.


d.    Anjurkan klien untuk BAB secara teratur.





e.    Berikan diet tinggi protein, vitamin & mineral.


a.    Jelaskan tentang ke-lainan yang timbul, prognosa & harapan yang akan datang.



b.    Berikan bimbingan mengenai cara-cara mobilisasi & ambu-lasi sebagaimana yang dianjurkan oleh bagian fisioterapi.

c.    Diskusikan tentang perawatan lanjutan.





d.    Berikan pengertian pada klien bahwa pe-ngobatan patah tu-lang memerlukan waktu yang lama.    f.    Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.


g.    Meminimalkan terja-dinya kontaminasi.


h.    Mencegah kontami-nasi & kemungkinan infeksi silang.

i.    Merupakan indikasi adanya osteomielitis.





j.    Leukosit yang me-ningkat merupakan tanda terjadinya in-feksi.

k.    Untuk mencegah ke-lanjutan terjadinya in-feksi & pencegahan tetanus.


a.    Klien membatasi ge-rak karena salah per-sepsi.





b.    Memberikan kesem-patan untuk menge-luarkan energi dan dapat mengurangi isolasi sosial
c.    Meningkatkan moti-vasi klien untuk sembuh.

d.    Bedrest & pengguna-an analgetik serta perubahan diet dapat menyebabkan penu-runan peristaltik u-sus dan konstipasi.

e.    Mempercepat proses penyembuhan dan mencegah penurunan BB.

a.    Untuk mengetahui kondisi sekarang & yang akan datang se-hingga klien dapat menentukan pilihan-nya.

b.    Keterlambatan pe-nyembuhan disebab-kan oleh penggunaan alat bantu yang ku-rang tepat.


c.    Penyembuhan patah tulang memakan waktu yang lama se-hingga perlu disiap-kan perencanaan & perawatan lanjutan.

d.    Penyembuhan patah tulang memakan waktu yang lama se-hingga perlu disiap-kan perencanaan & perawatan lanjutan.


TINDAKAN KEPERAWATAN


No.    Tgl.    Jam     Tindakan Keperawatan
1.    15/5/
2001    08.15 WIB


08.20
WIB


08.45 WIB

09.20 WIB

10.15 WIB

11.00 WIB
S/D
13.00 WIB

08.20
WIB
S/D



09.20 WIB

09.30 WIB


12.00 WIB

12.45 WIB    -    Mengkaji keadaan luka terhadap tanda-tanda infeksi, seperti edema -, rubor -, kalor  +, dolor – dan fungsi laesa.


-    Membantu klien makan & minum.
-    Mencegah/melarang klien untuk memegang luka post debri-dement.

-    Merawat luka.


-    Memberikan injeksi PPC 1,5 juta unit, Cepazol 1 gr & Dartobycn 80 mg.

-    Mengambil spesimen darah untuk pemeriksaan DL.


-    Mengkaji tingkat immobilitas & pemahaman klien terhadap pemasangan traksi.
-    Menjelaskan tentang manfaat dan maksud pemasangan traksi.
-    Mendorong agar klien mengisi waktunya dengan membaca.
-    Membantu klien makan/minum dan BAK.

-    Memonitor tanda-tanda vital.  Tensi= 120/80 mmHg, nadi= 84x/mnt, RR= 20x/mnt, suhu= 37oC.
-    Menganjurkan klien agar menghabiskan diet yang diberikan.
-    Membantu klien dalam makan dan minum susu.
-    Memberikan pengertian pada klien & keluarga bahwa pengo-   batan & perawatan fraktur memerlukan waktu yang lama.  
-    Merawat luka & memberikan injeksi PPC 1,5 juta unit, Cepe-zol 1 gr & Dartobycn 80 mg.

-    Memberikan contoh cara memindahkan traksi.
-    Menjelaskan tentang prognosa & pengobatan lanjutan.
-    Menjelaskan tentang rencana operasi selanjutnya.

-    Memonitor vital sign: tensi= 120/80 mmHg, nadi= 80x/mnt, RR= 20x/mnt, suhu= 37,2oC.

-    Membantu klien pindah ke ruang B.




E V A L U A S I


No    Tgl.    Diagnosa    E v a l u a s i
1.    15/5/2001    Dx 1





Dx 2





Dx 1



Dx 2





Dx 3

    -    Tanda-tanda infeksi tidak ada.
-    Klien masih perlu perawatan luka.
-    Luka masih tampak basah.
-    Injeksi diberikan.
-    Spesimen darah telah diambil, hasilnya negatif.

-    Klien sangat memerlukan penjelasan tentang pemasang-an traksi, mengenai maksud & tujuannya.
-    Klien perlu bantuan untuk melakukan aktifitas makan/ minum, BAB & BAK.
-    Klien tidak pernah diseka.

-    Tidak ada tanda-tanda infeksi.
-    Luka masih basah.
-    Injeksi diberikan.

-    Klien dapat mengerti tentang maksud & tujuan pema-sangan traksi.
-    Klien perlu dijelaskan tentang perlunya perawatan diri & oral hygiene.
-    Klien mau menghabiskan diet yang diberikan.

-    Klien dapat mengerti tentang perlunya operasi & pengo-batan selanjutnya.
-    Klien & keluarga dapat mengerti tentang bagaimana prognosis dari penyakit.
-    Klien dapat memahami tentang lamanya pengobatan fraktur.

CATATAN PERKEMBANGAN



No    Tgl.    Diagnosa    Catatan Perkembangan
1.    15/5/2001    1







2








1







2






3    S: -
O:  -    Suhu= 37oC.
-    Luka tampak terawat.
-    Leukosit= 12,6 x 1000/UL.
-    LED= 63 mm/jam.
A:  Tanda-tanda infeksi tidak ada.
P:   Teruskan rencana intervensi.

S:  Klien mengatakan ia masih perlu mendapatkan bantuan   dari orang lain untuk memenuhi kebutuhannya sehari-ha-ri.
O:  -    Traksi 6 kg tampak terpasang.
-    Klien tampak kesakitan.
-    Tubuh klien tampak tertarik.
A:  Intoleransi aktifitas.
P:  Rencana intervensi pada point c, d dan e terus dilakukan.

S: -
O:  -     Suhu =37,2oC.
-    Luka tampak terawat.
-    Leukosit = 12,4 x 1000/UL.
-    LED = 54 mm/jam.
A:  Tanda-tanda infeksi tidak ada.
P:  Rencana tidak diteruskan, klien pindah ke ruang B.

S:  Klien minta tolong untuk disuapi & dibantu dalam BAK.
O:  -    Traksi terpasang 6 kg.
-    Bila digerakkan klien tampak kesakitan.
A:  Intoleransi aktifitas.
P:  Rencana intervensi tidak diteruskan, klien pindah ke ruang  B.

S:  Klien mengatakan sekarang ia sudah memahami maksud & tujuan pemasangan traksi, prognosis & pengobatan se-lanjutnya (operasi).
O:  Klien dapat mengulangi penjelasan yang diberikan.
A:  Masalah teratasi.
P:  Rencana intervensi tidak diteruskan, klien pindah ke ruang B.

DAFTAR PUSTAKA




    Carpenito, Lynda Juall.  2001.  Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8.  EGC.  Jakarta.
   
    Doenges M.E.  1989.  Nursing Care Plan, Guidelines for Planning Patient Care 2 nd ed  Philadelpia, F.A. Davis Company.
   
    Long; BC and Phipps WJ 1985 Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach.  St. Louis.  Cv. Mosby Company.