Saturday, 16 March 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN : ASMA RONKHIAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K
DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN : ASMA RONKHIAL DI RUANG PALM RSUD Dr. SOESELO SLAWI

Laporan ini disusun dan diajukan untuk memenuhi tugas Praktek Belajar Klinik (PBK) Keperawatan Medikal Bedah II










Dosen Pengampu :
Ahmad Zakiudin, S.KM
Arisnawati, S.Kep



AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 02
Benda – Sirampog – Brebes
2011


KONSEP DASAR

A.    Pengertian
Asma adalah penyakit pernapasan obstruktif yang ditandai oleh spasme akut otot polos bronkhiolus. Hal ini menyebabkan obstruksi aliran udara dan penurunan ventilasi alveolus.(Elizabet J. Corwin, 2000 : 430).
Asma merupakan gangguan inflamasi kronik jalan napas yang melibatkan berbagai sel inflamasi.(Arief Mansoer, dkk, 1999 : 476)

B.    Etiologi
Penyebab asma masih belum jelas, tetapi serangan asma dapat timbul bila ada faktor pencetusnya.
Faktor-faktor tersebut adalah :
a.    Inspeksi saluran napas : influenza
b.    Pemajanan terhadap allergen tungau, debu rumah, bulu binatang
c.    Pemajaan terhadap iritan asap rokok, minyak wangi
d.    Kegiatan jasmani : lari
e.    Ekspresi emosial takut, marah, frustasi
f.    Obat-obat aspirin
g.    Lingkungan kerja : uap zat kimia
h.    Polusi udara : asap rokok
i.    Pengawet makanan : sulfit

C.    Pathofisiologi
Obstruksi saluran napas pada asma merupakan kombinasi spasme otot bronkus, sumbat mukus, edema, dan inflamasi dinding bronkus. Obstruksi bertambah  berat selama ekspirasi karena saluran napas menyempit pada fase tersebut. Hal ini mengakibatkan udara distal tempat terjadinya obtruksi terjebak tidak bisa diekspirasi.
Selanjutnya terjadi peningkatan volume residu, kapasitas residu fungsioanal (KRF), dan pasien akan bernapas pada volume yang mendekati pada kapasitas paru total (KPT). Keadaan hiperinflasi ini bertujuan agar saluran nafas tetap terbuka dan pertuaran gas berjalan lancar. Untuk mempertahankan hiperinflasi ini diperlukan otot-otot bantu napas.
Gangguan yang berupa obstruksi saluran nafas dapat dinilai secara obyektif dengan VEP1 (Volume ekspirasi paksa detik pertama) atau APE (arus puncak ekspirasi), sedangkan penurunan KVP (kapasitas vital paksa) menggambarkan derajat hiperinlasi paru. Penyempitan saluran nafas dapat terjadi baik pada saluran nafas yang besar, sedang maupun kecil. Gejala mengi menandakan adanya penyempitan disaluran nafas besar, sedangakan pada saluran nafas kecil gejala batuk dan sesak lebih dominan dibanding mengi.
Hipoksia yang berlangsung  lama menyebakan asidosis metabolic dan kontriksi pembuluh darah paru yang kemudian menyebabkan shunthing yaitu peredaran darah tanpa melalui unit pertukaran gas yang baik, yang akibatnya memperburuk hiperkapia dengan demikian penyempitan saluran napas pada asma akan menimbulkan hal-hal sebagai berikut.
a.    Ganguan ventilasi berupa hipoventilasi
b.    Ketidakseimbangan ventilasi perfusi dimana distribusi ventilasi tidak setara dengan sirkulasi darah paru
c.    Gangguan difusi gas ditingkat alveoli
Ketiga faktor tersebut akan mengakibatkan : hipoksemia, hiperkapni, asidosis respiratorik.











D.    Parthway

Faktor pencetus  (infesi virus, debu, asap rokok, dll)


Hiperaktivitas Brontus


Spasme otot brontus     Peningkatan produksi      Inflamasi dinding
        mukus                   brontus


           Mengi     Ketidak efektifan
        jalan nafas


Ketidak efektifan     Gangguan pola tidur         Nafsu makan
pola nafas                         menurun


Kurang pengetahuan     Jalan nafas sempit         Perubahan nutrisi
                                kurang dari kebutuhan
                                tubuh


Resiko tinggi ketidak     Menurunnya aliran O2
efektifan pola nafas     ke paru
panjang



Penurunan difusi paru     Edema



Kerusakan pertukaran gas





E.    Manifestasi klinis
a.    Dispneu berat
b.    Retraksi dada
c.    Napas cuping hidung
d.    Peningkatan jelas usaha bernapas
e.    Wheezing
f.    Pernapasan yang dangkal dan cepat
g.    Selama serangan asma, udara terperangkap karena spasme dan mucus memperlambat ekspirasi. Hal ini menyebabkan waktu menghembuskan udara menjadi lebih lama.

F.    Klasifikasi Asma
Klasifikasi asma menjadi 3 yaitu :
a.    Asma ekstrinsik (alergi)
Disebabkan oleh alergen misalnya serbuk sari, bulu binatang, makanan dan jamur
b.    Asma intrinsik (non alergik)
Disebabkan oleh virus traktus respiratorius, latihan, emosi, polutan,lingkungan, obat-obat aspirin, agen anti inflamasi non steroid, pewarna rambut dan pengawet makanan (sulfit)
c.    Asma gabungan (campuran)
Merupakan bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk ekstrinsik maupun intrinsic.

G.    Komplikasi
a.    Pneumothoraks
b.    Pneumomediastium dan emfisema subkutis
c.    Atelaktasis
d.    Aspergilosis bronkopulnar alergik
e.    Bronkhitis
f.    Gagal nafas

H.    Pemeriksaan penunjang
a.    Spirometri
Melihat respon pengobatan dengan bronkodilator, dilakukan sebelum dan sesudah pemberian bronkodilator hirup (inhaler atau nebulizer), golongan adrenergik beta.
b.    Uji provokasi bronkus
Ada beberapa cara untuk melakukan uji provokasi ronkus dengan histamin, kegiatan jasmani, udar dingin.
c.    Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan ini penting untuk melihat adanya miselium Apergilus umigatus
d.    Uji kulit
Untuk menunjukkan adanya anti body IgE spesifik dalam tubuh
e.    Foto dada
Untuk menyingkirkan penyebab lain otruksi saluran napas dan adanay kecurigaan terhadap keadaan patologis di paru atau komplikasi asma seperti pneumotoraks
f.    Analisis gas darah
Pemeriksaan ini hanya digunakan pada penderita asma berat

I.    Pengkajian
Hal – hal yang perlu dikaji pada pasien asma adalah sebagai berikut :
1.    Riwayat kesehatan masa lalu
    Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru sebelumnya
    Kaji riwayat reaksi alergi atau sensitifitas terhadap zat/factor lingkungan
    Kaji riwayat pekerjaan pasien
2.    Aktivitas
    Ketidakmampuan melakukan aktivitas karena sulit bernafas
    Adanya penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan    melakukan aktivitas sehari-hari
    Tidur dala posisi duduk tinggi
3.    Pernafasan
    Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
    Nafas memburuk ketika pasien berbaring terlentang di tempat tidur
    Menggunakan alat bantu pernafasan, misalnya meninggikan bahu,  melebarkan hidung
    Adanya bunyi nafas tinggi
    Adanya batuk berulang
4.    Sirkulasi
    Adanya peningkatan tekanan darah
    Adanya peningkatan frekuensi jantung
    Warna kulit atau membrane mukosa normal/abu-abu/sianosis
    Kemerahan atau berkeringat
5.    Integritas ego
    Ansietas
    Ketakutan
    Peka rangsangan
    Gelisah
6.    Asupan nutrisi
    Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernafasan
    Penurunan berat badan karena anoreksia
7.    Hubungan social
    Keterbatasanmobilitas fisik
    Susah bicara atau bicara terbata-bata
    Adanya ketergantungan pada orang lain

J.    Diagnosa yang mungkin muncul
1.    Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan broncospasme
2.    Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
3.    Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen
(spasme bronkus)
4.    Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, salah mengerti
K.    Intervensi
Dx : I
Kriteria hasil : Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi bersih dan jelas
Intervensi    Rasional
Mandiri
-    Auskultasi bunyi nafas, catat
  adanya bunyi nafas, missal mengi


-    Kaji/ pantau frekuensi pernapasan catat rasio inspirasi atau ekspirasi


-    Catat adanya derajat dispnea, ansietas distress pernapasan, penggunaan obat bantu

-    Tempatkan posisi yang nyaman pada pasien, contoh :
-    Meninggikan kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur
-    Pertahankan polusi lingkungan minimum Contoh : debu, asap, dll

Kolaborasi :
-    Berikan obat sesuai dengan indikasi bronkodilator
   
-    Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat/ tidak dimanifestasikan adanya nafas advertisus
-    Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan/selama stress/ adanya proses infeksi akut
-    Disfungsi pernapasan adalah variable yang tergantung pada tahap proses akut yang  menimbulkan perawatan di rumah sakit
-    Peninggian kepala tempat tidur memudahkan fungsi perrnapasan dengan menggunakan gravitasi

-    Pencetus tipe alergi pernapasan dapat mentringer episode akut


-    Merelaksasikan otot halus dan menurunkan spasme jalan napas, mengi, dan produksi mukosa



Dx : II
Intervensi    Rasional
Mandiri :
-    Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat derajat kerusakan makanan
-    Sering lakukan perawatan oral, buang secret, berikan wadah khusus untuk sekali pakai

-    Berikan oksigen tambahan selama makan sesuai indikasi   
-    Pasien distress pernapasan akut sering anoreksia karena dispnea

-    Rasa tidak enak, bau menurunkan nafsu makan dan dapat menyebabkan mual/muntah dengan peningkatan kesulitan napas.
-    Menurunkan dispnea dan meningkatkan energy untuk makan, meningkatkan masukan

Dx : III
Kriteria hasil : Perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat
Intervensi    Rasional
Mandiri :
-    Kaji/ awasi secara rutin dan membrane mukosa


-    Palpasi fremitus

-    Awasi tanda-tanda vital dan irama jantung

Kolaborasi
-    Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi hasil AGD dan toleransi pasien   
-    Sianosis mungkin perifer atau sentral keabu-abuan dan sianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia
-    Penurunan getaran vibrasi diduga adanya pengumpulan cairan/udara
-    Takikardi, disritmia dan perubahan tekanan darah dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung
-    Dapat memperbaiki atau mencegah memburuknya hipoksia

Dx : IV
Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman komdisi/proses penyakit dan tindakan
Intervensi    Rasional
Mandiri:
-    Jelaskan tentang penyakit individu


-    Diskusikan obat pernapasan, efek samping dan reaksi yang tidak diinginkan
-    Tunjukkan teknik penggunaan inhaler   
-    Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan
-    Penting bagi pasien memahami perbedaan antara efek samping mengganggu dan merugikan.
-    Pemberian obat yang tepat meningkatkan keefektifannya.



















ASUAHAN KEPERAWATAN PADA NY. K
DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN : ASMA BRONKHIAL
DI RUANG PALM RSUD Dr. SOESELO SLAWI

Tanggal Masuk    : 6 Oktober 2011    Diagnose Medis: Asma Bronkhial
Tanggal Pengkajian    : 7 Oktober 2011   
Ruang            : Palm

A.    BIODATA
1.    Identitas Klien
Nama                : Ny. K
Usia                : 56 Tahun
Status                : Menikah
Agama                : Islam
Suku/ Bangsa            : Jawa/Indonesia
Pendidikan             : SMP
Alamat             : Kedung Banteng
2.    Identitas Penanggung Jawab
Nama                : Ny. L
Umur                : 30 Tahun
Alamat                : Kedung Banteng
Pekerjaan            : Pedagang
Hubungan dengan klien    : Anak

B.    RIWAYAT KESEHATAN
1.    Keluhan Utama
Klien mengatakan dadanya terasa sesak
2.    Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dating ke IGD RSUD Dr. Soeselo Slawi tanggal 6 Oktober 2011 dengan keluhan sesak nafas ± 2 hari, sesak kumat-kumatan, untuk bernapas sulit

3.    Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan sebelumnya pernah sakit dengan gejala serupansudah 3 tahun yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter di daerahnya. Bila napasnya sesak selalu minum obat dari dokter yang ada di daerahnya.
4.    Genogram










Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Hub. Menikah
: Hub. Anak
: Tinggal serumah

C.    PEMERIKSAAN FISIK
1.    Pemeriksaan Umum
a.    Keadaan Umum
b.    Kesadaran
c.    Tanda-tanda vital
1.    TD  :140/80        3. S    : 38°C
2.    N     : 80Xx/menit        4. RR : 28x/menit


2.    Pemeriksaan head to toe
a.    Kepala
1.    Wajah dan kulit kepala
    Kulit kepala bersih, rambut beruban, wajah tampak pucat
2.    Mata
Fungsi dan bentuk normal, tanpa menggunakan alat bantu penglihatan, sclera anikterik, konjungtiva anemis
3.    Hidung
Bentuk dan fungsi normal, tidak ada polip dan secret
4.    Telinga
Fungsi dan bentuk normal, tidak ada serumen
5.    Mulut
Gigi, gusi, dan lidah bersih
b.    Leher
    Tidak ada pembesaran tyroid maupun vena jugularis
c.    Thorax dan Paru
    Bentuk dada simetris, paru bergerak cepat, dan bunyi paru ronchi, irama an regular, frekuensi 28x/menit
d.    Jantung
Normal, tidak ada keluhan
e.    Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada keluhan
f.    Ginjal
Normal, tidak ada keluhan
g.    Genetalia
Klien mengatakan tidak ada keluhan
h.    Musculoskeletal
Ekstermitas atas normal, pada tangan kiri terpasang infuse RL  20 TPM, ekstermitas bawah normal, tidak ada nyeri tekan.
i.    Integument
Turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan, warna sawo matang.

D.    POLA KEGIATAN SEHARI – HARI
1.    Pola Persepsi
Klien mengatakan sehat itu penting, untuk menjaga agar tetap sehat klien makan 3x sehari. Bila sakit biasanya klien hanya membeli obat warung.

2.    Pola Nutrisi
Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk dan minum 5-6 gelas sehari, tanpa ada pantangan makanan
Selama dirawat makan 3x sehari habis ½ porsi yang disediakan dengan sayur dan lauk. Minum 5-6 gelas sehari, klien mengatakan mual.
3.    Pola eliminasi
Sebelum sakit klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, BAB
5-6x sehari.
Selama sakit klien mengatakan selama di RS BAB 1x selama 2 hari dengan konsistensi lembek, BAK 5-6 kali sehari dank lien dibantu keluarganya untuk ke toilet.
4.    Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidur malam 7-8 sehari dari jam 21.00 – 08.00 WIB tanpa ada gangguan.
Selama sakit klien tidur malam 4-5 jam dengan waktu yang tidak tentu, klien mengatakan sulit tidur karena kalau malam napas terasa sesak.
5.    Pola aktivitas
Sebelum sakit, klien adalah ibu yang rajin bekerja dan dalam melakukan kegiatannya dilakukan secara mandiri.
Selama dirawat/ sakit klien merasa lemah dan terasa sesak dadanya untuk bernapas saat beraktivitas seperti berjalan, klien dibantu keluarga atau orang lain.
6.    Pola kognitif
Klien tidak mengalami gangguan fungsi panca indra dan tidak mengalami gangguan pola pokir serta orientasi.
7.    Konsep diri
Klien adalah seorang istri/ibu rumah tangga dengan mempunyai 4 orang anak, bekerja sebagai pedagang dan berusaha mencukupi kebutuhan sehari-hari.

8.    Peran hubungan
Klien dalam berhubungan dengan orang lain dan keluarganya baik, selama sakit klien diberi perhatiann yang lebih oleh suami dan ke 4 anaknya.
9.    Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam yang taat beribadah dan selama dirawat klien hanya bisa berdo’a untuk kesembuhannya.
E.    TERAPHY MEDIK
NO    TERAPHY    DOSIS
1    Infus RL    20 TPM
2    O₂    3 liter/ menit
3    Nebulizer    Fentolin 1 ampul + aquabides
4    Dexametason    1 ampul
5    Ceftriaxone    1 ampul
6    Ranitidine    1 ampul

F.    PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan    Hasil    Satuan    Nilai satuan
Hematologi
Paket darah lengkap
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
Eosinofil
Basofil
Limfosit
Monosit   


11.0
4.4
12.0
39
88
30
34
225
0.09
0.2
93.90
3.70   

10ˆ3/UL
10ˆ3/UL
g/dl
%
FL
Pg
g/dl
10ˆ3/UL
%
%
%
%   

2.5    – 11.0
3.80 – 5.20
13.2 – 17.3
40 – 52
80 – 100
26 – 34
32 – 36
150 – 400
2.00    – 4.00
0 – 1
25 – 40
2 – 8

KIMIA KLINIK
Pemeriksaan    Hasil    Satuan    Nilai satuan
GDS    222    Mg/dl    75 – 140
Ureum    27.6    Mg/dl    17.1 – 42.8
G.    ANALISA DATA
No    Tanggal    Data    Etiologi    Problem
1    7 – 10 – 2011    DS : - Klien mengatakan dadanya  sesak saat bernapas
-    Klien mengatakan saat batuk sekretnya susah untuk dikeluarkan
DO : - Paru bergerak cepat
-    Respirasi 28x/menit    Akumulasi secret pada bronkus    Bersihan jalan nafas tidak efektif
2    7 – 10 – 2011    DS : Klien mengatakan mual

DO : - Makan habis ½ porsi
-    Klien lemah
-    Hb 12.0    Factor biologi
(ketidakmampuan mencerna, mengabsorbsi makanan)    Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3    7 – 10 – 2011    DS : - Klien mengatakan sulit tidur
-    Klien mengatakan kalau malam lebih sesak
DO : - Mata klien kemerahan
-    Wajah pucat    Sesak napas    Gangguan pola istirahat dan tidur










H.    DAFTAR MASALAH
No    Dx Keperawatan    Tgl. Timbul    Tgl. Teratasi    Paraf
1    Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada bronkus    7 – 10 – 2011       
2    Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor biologi ( ketidakmampuan mencerna, mengabsorbsi makanan )    7 – 10 – 2011       
3    Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas    7 – 10 – 2011       

I.    RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam    Dx    Tujuan dan kriteria hasil    Intervensi    Paraf
8 – 10 – 2011
08.00 WIB    I    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan napas klien tidak sesak lagi dengan kriteria hasil :
-    Klien mengatakan napas tidak sesak lagi
-    Klien mampu mengeluarkan secret
-    RR 24x/menit    1.    Kaji fungsi pernapasan (frekuensi, bunyi, jumlah)
2.    Ajarkan cara batuk efektif
3.    Kaji TTV
4.    Atur posisi klien
5.    Kolaborasi pemberian bronkodilator   
8 – 10 – 2011
12.00 WIB    II    Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil :
-    Klien menghabiskan porsi makannya
-    Klien merasa tidak lemas lagi
-    Klien tidak mual lagi
-    Hb ↑/ DBN    1.    Kaji pola makan
2.    Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
3.    Anjurkan makan makanan yang hangat
4.    Koloborasi dengan ahli gizi   
9 – 10 – 2011
08.00 WIB    III    Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien mampu memenuhi pola istirahat dan tidur dengan kriteria hasil :
-    Istirahat klien terpenuhi
-    Klien tampak segar    1.    Kaji pola istirahat
2.    Berikan O₂
3.    Kolaborasi pemberian obat tidur   

J.    IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal    Jam    Dx    Implementasi    Respon    Paraf
9-10-2011    12.00WIB    I    1.    Memantau pernapasan klien
2.    Menjelaskan dan mengajarkan batuk efektif
3.    Memposisikan klien semifowler
4.    Mengukur TTV    -    Pernapasan masih sesak
-    Secret belum keluar
-    Klien mau melakukan posisi semifowler
-    TD : 130/80 mmhg
-    N : 80x/menit
-    S : 36,5°C
-    RR : 28x/menit   
10-10-2011    12.00WIB    II    1.    Memberikan porsi makan sedikit tapi sering
2.    Memberikan makanan yang masih hangat
3.    Menginstruksikan klien agar menarik napas dalam, perlahan, dan menelan secara sadar untuk mengurangi mual    -    Klien mau makan makanan yang diberikan (menghabiskan porsinya)
-    Klien mau melakukan tarik napas dalam yang diajarkan   
11-10-2011    08.00WIB    III    -    Memantau pola tidur klien
-    Memberikan O₂ 3 liter/menit
-    Memberikan obat tidur (diazepam) per oral    -    Klien tidur nyenyak
-    Obat masuk tidak ada alergi   

K.    CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal    Jam    Dx    Catatan Perkembangan    Paraf
12-10-2011    08.00WIB    I    S : Klien mengatakan napasnya masih sesak
O : - RR 28x/ menit
-    Pernapasan ireguler
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-    Kaji fungsi pernapasan ( frekuensi, bunyi, jumlah )
-    Ajarkan cara batuk efektif
-    Kaji TTV
-    Atur posisi klien
-    Kolaborasi pemberian bronkodilator   
12-10-2011    09.00WIB    II    S : Klien mengatakan sudah tidak mual lagi
O : - Klien mau menghabiskan makanannya
-    Klien tidak lemas lagi
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi   
12-10-2011    10.30WIB    III    S : Klien mengatakan bisa tidur nyenyak
O : - Keadaan umum baik
-    Wajah klien tampak segar
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi