Sunday, 10 March 2013

ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL TM II PADA NY. N DENGAN KEHAMILAN ANEMIA SEDANG

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL TM II
PADA  NY. N DENGAN KEHAMILAN ANEMIA SEDANG
DI BPS NY.L TAHUN 2011

Tanggal    :  2 Juli 2011
Waktu        :  09.00 WIB
Tempat    :  BPS Ny.L

I.    PENGUMPULAN DATA
A.     DATA SUBYEKTIF
1.    Biodata                   
Nama ( initial ibu )    : Ny. N                    Nama (Initial suami)    : Tn E
Umur            : 27 th                    Umur            : 30 th
Agama            : Islam                    Agama            : Islam
Suku Bangsa         :Jawa/indo                Suku Bangsa        : Jawa/indo
Pendidikan            : SMA                    Pendidikan        : D3 Mesin
Pekerjaan            : Ibu Rumah Tangga            Pekerjaan        : Wiraswasta
Alamat            : Jln. Tentara Indonesia No.9 Tegal
Tgl masuk            : 2 Juli 2011
NO.RM            : -

2.    Alasan Datang
: Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.

3.    Keluhan Utama
: Ibu mengatakan sering merasa lemas, pusing, pandangan kabur, kesemutan sejak bulan ketiga

4.    Riwayat obstetric dan ginekologi
a.    Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ke    Umur Kehamilan    Jenis    Pertolongan persalinan    Nifas    Keadaan anak
        Persalinan            Hidup    Meninggal
        spontan    Tindk    Op            umur    BBL    JK    Umur    JK    Sebab
1    9 bulan                    Bidan    Normal    4 thn    3 kg    L           
2    Hamil ini                                           
                                               

b.    Riwayat Kehamilan Sekarang
•    G    II    P    I    A    0
•    ANC: T.M I    :  1 Kali di bidan
   T.M II    :  - Kali
   T.M III    :  - Kali
•    Imunisasi TT    :  1 Kali pada saat
•    Keluhan T.M I    : Ibu mengatakan mual, muntah, lemas dan pusing.
  Terapi yang diberikan   : vit B6 10 mg (2x1 tab), asam folat, parasetamol  
                    (bila pusing).
  Nasihat yang diberikan : makan sedikit tapi sering  hindari makananan
      berbumbu tajam, istirahat cukup, perbanyak
      makan sayuran hijau.

Keluhan T.M II    : -
             Terapi yang diberikan   : -
             Nasihat yang diberikan : -


Keluhan T.M III    : -
             Terapi yang diberikan   : -
             Nasihat yang diberikan : -

c.    Riwayat Haid
•    Menarche        : 12 thn             Flour Albus         : tidak ada
•    Siklus/teratur    : 28 hr/teratur                - Warna    :-
•    Lama/jumlah    : 7hari/3x ganti pembalut        - bau        :-
•    Dysmenorhea    : tidak                    - lamanya    :-
•    HPHT        : 20 Januari 2011            - gatal        :-

d.    Riwayat penggunaan kontrasepsi
•    Jenis kontrasepsi        : Ibu mengatakan menggunakan KB suntik
•    Lama            : Ibu mengatakan menggunakan KB selama 1 tahun
•    Keluhan            : Ibu mengatakan selama menggunakan KB suntik BB bertambah
•    Alasan Lepas        : Ibu mengatakan ingin punya anak lagi
•    Rencana yang akan datang    : Ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik
•    Alasan            : Ibu mengatakan cukup dua anak


5.    Riwayat Kesehatan
a.    Penyakit yang pernah diderita
•    Penyakit infeksi        : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda- tanda penyakit
  infeksi/TBC seperti : batuk yang berlebihan sampai keluar darah,
  sesak nafas, lemas, daya tahan menurun.   
•    Penyakit keturunan    : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda- tanda penyakit
  keturunan/DM seperti : sering kencing, banyak makan, banyak
  minum, jika luka tidak sembuh- sembuh.
•    Kecelakaan/trauma    : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda- tanda bekas
  kecelakaan/trauma seperti bekas jahitan luka, lumpuh, patah
  tulang.
•    Penyakit yg dipoperasi    : Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang dioperasi      
  seperti : tumor, kista.

b.    Kesehatan ibu sekarang
•    Penyakit infeksi        : Ibu mengatakan saat ini tidak sedang mengalami tanda- tanda
  penyakit infeksi/TBC seperti : batuk yang berlebihan, sesak nafas,
  lemas, daya tahan menurun.
•    Penyakit keturunan    : Ibu mengatakan saat ini tidak sedang mengalami tanda- tanda
  penyakit  keturunan/ DM seperti : sering kencing, banyak makan,
  banyak minum, jika luka tidak sembuh- sembuh.

c.    Riwayat kesehatan keluarga
•    Penyakit infeksi        : Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami
  tanda– tanda riwayat penyakit  infeksi TBC seperti : batuk tidak
  sembuh – sembuh selama 2 bulan, batuk keluar darah dan sesak
  nafas.
•    Penyakit keturunan    : Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami
  tanda– tanda penyakit keturunan/DM seperti : cepat lapar, cepat
  haus, sering kencing, banyak makan.
•    Riwayat gimmely        : Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
  Riwayat anak kembar/gimelly.
6.    Kebiasaan
•    Pantang makan        : Ibu mengatakan tidak ada pantangan terhadap makanan.
•    Minum jamu            : Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu selama hamil.
•    Obat- obatan            : Ibu mengatakan tidak minum obat – obatan selain dari tenaga
  kesehatan.
•    Miras/rokok            : Ibu mengatakan tidak pernah minum minuman keras / merokok.
•    Memelihara binatang        : Ibu mengatakan tidak memelihara binatang seperti burung,
  kucing, ayam.
7.    Kebutuhan sehari- hari
Sebelum hamil        Selama Hamil
a.    Pola nutrisi
    Makan            : 3x/ sehari                3x/Sehari
•    Porsi            : 1 piring penuh            1 piring habis
•    Macam            : Nasi, lauk, sayur, buah        Nasi, lauk, sayur, buah
•    Gangguan        : Tidak ada                Tidak ada

    Minum            : 8 gelas/sehari                8 gelas/sehari
•    Macam            : Teh, susu, kopi, air putih        Teh, susu, air putih
•    Gangguan        : Tidak ada                Tidak ada

b.    Pola eliminasi
    BAB            :1x /sehari                1x/sehari
•    Warna            : Kuning kecoklatan            Kehitaman
•    Konsistensi        : Lunak                Agak keras
•    Gangguan        : Tidak ada                Tidak ada

    BAK            : 3x/hari                        Sering               
•    Warna            : Kuning jernih            Kuning jernih
•    Gangguan        : Tidak ada                Tidak ada

c.    Pola istirahat
    Siang            : 1 jam                    2 jam
    Malam            : 8 jam                    8 jam
    Gangguan            : Tidak ada                Tidak ada

d.    Pola aktivitas            : Menyapu, ngepel ,masak        Menyapu, masak
e.    Pola personal hygiene
    Mandi            : 2x/ hari                2x/ hari
    Keramas            : 2hari sekali                2hari sekali
    Gosok gigi            : 2x/ hari                2x/ hari
    Ganti baju            : 2x/ hari                2x/ hari   

f.    Pola seksual
    Frekuensi            : 2x/ minggu                1x/ minggu
    Gangguan            : Tidak ada                Tidak ada


8.    Data psikologi
    Status anak diharapkan/tidak        : Ibu mengatakan sangat mengharapkan anak
    Tanggapan ibu atas kehamilannya    : Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya
    Tanggapan suami dan keluarga    : Ibu mengatakan suami dan keluarga senang atas
  kehamilannya.
    Kesiapan mental ibu            : Ibu mengatakan siap menjalani kehamilannya

9.    Data social ekonomi
    Penghasilan                : 2.000.000 / bulan
    Tanggungjawab perekonomian    : Suami
    Pengambilan keputusan        : Suami

10.    Data perkawinan
    Status perkawinan            :Sah menurut agama dan pemerintah
    Perkawinan ke-            :1(Pertama)
    Lama perkawinan            : 6Tahun
    Usia saat pertama kali menikah    :21 Tahun


11.    Data spiritual
: Ibu mengatakan selalu melaksanakan ibadah seperti berdoa

12.    Data social budaya
: Ibu mengatakan tidak mempercayai adat istiadat setempat seperti membawa gunting / benda    tajam

13.    Data pengetahuan ibu
: Ibu mengatakan tahu tentang tanda-tanda persalinan

B.    DATA OBYEKTIF
1.    Pemeriksaan Fisik
a.    Kesadaran        : Compos mentis
b.    Keadaan umum    : Baik
c.    Tanda vital        : tensi        :100/70 MmHg    nadi        : 76x/menit
  Suhu        :37 0C            respirasi    : 18x/menit
d.    Tinggi badan        :160 cm
e.    Berat badan        : sebelum hamil: 50 kg        setelah hamil : TM I     :53 kg
TM II    :57 kg
TM III    :     kg

f.    LILA            :23,5 cm
g.    Status Present
    Kepala-muka   
    Kepala        : mesochepal
    Rambut    : bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok
    Muka        : simetris , agak pucat
    Mata        : simetris
  Konjungtiva    : pucat
  Sclera        : putih
    Hidung    : bersih, tidak ada polip, tidak ada epitaksis
    Mulut/bibir    : bibir lembab, tidak ada stomatis, gigi tidak ada caries
    Telinga    : simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada OMP/OMA
    Leher        : tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid, vena jugularis
    Aksila        : tidak ada pembesaran kelenjaran limfe
    Dada        : tidak ada suara abnormal, tidak ada retraksi sternal
  Bentuk    : simetris
  Mamae    : simetris, tidak ada benjolan abnormal
    Abdomen        : tidak ada hepatospenomegali, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada
  bekas operasi
    Genetalia        : tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak ada oedem
    Anus        : tidak ada hemoroid
    Ekstermitas    : tidak ada varises, tidak ada oedem

2.    Pemeriksaan Obstetri
a.    Inspeksi
    Muka        : tidak ada oedem, tidak ada kloasma gravidarum
    Mamae        : membesar, tegang, ada hiperpigmentasi areola
  Putting susu        : menonjol
  Kolostrum/ASI    : belum keluar
  Kebersihan        : keadaan mamae bersih
    Abdomen        : pembesaran sesuai umur kehamilan, ada linea nigra dan strie gravidarum
    Genetalia        : tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak ada varises

b.    Palpasi
    Leopold I        : TFU 3 jari di bawah pusat
    Leopold II        : -
    Leopold III    : -
    Leopold IV    : -
    TFU        : 22 cm
    TBBJ        : 1550 gram
    HPL        : 27 Oktober 2011
    Umur kehamilan    : 23 minggu lebih 3 hari

c.    Auskultasi
    DJJ/Reguler    : 130 kali/menit

d.    Perkusi
    Reflek patella kanan    : Positif
    Reflek patella kiri        : Positif

e.    Pemeriksaan panggul luar
    Distansia spinarum    : -
    Distansia cristarum    : -
    Konjungata eksterna    : -
    Lingkar pinggul        : -

f.    Pemeriksaan Panggul dalam
    Konjungata vera        : tidak dilakukan
    Promotorium teraba/tidak    : tidak dilakukan
    Tanda goodell        : tidak dilakukan

3.    Pemeriksaan penunjang
    Pemeriksaan laboratorium    : Hb 9 gr %
    Pemeriksaan rongen        : -
    USG                : -


II.    INTERPRETASI DATA
1.    Diagnose (nomenklatur)
Ny. N umur 27 tahun GII PI A0, hamil 23 minggu,dengan anemia sedang.
Data dasar    : data S : Ibu mengatakan bernama Ny. N, umur 27 th, hamil 6 bulan. Ibu mengatakan
   sering merasa pusing, kesemutan dan lemes
          Data O : Ibu terkena anemia sedang
     Hasil pemeriksaan : TD:100/70 MmHg, Suhu: 37 0C, Nadi: 76 x/menit,
              Respirasi: 18 x/menit, Hb : 9 gr%
      DJJ : 130 kali/meni
      TFU : 22 cm
      TBBJ : 1550 gram
      HPL : 27 Oktober 2011

2.    Masalah
Ibu sering merasa pusing, lemes, kesemutan, pandangan kabur
3.    Kebutuhan
Memberitahukan penkes tentang cara mengurangi pusing, lemes dan kesemutan.
III.    DIAGNOSA POTENSIAL

IV.    ANTISIPASI PENANGANAN SEGERA

V.     INTERVENSI (Pk. 10.00 WIB)

1.    Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2.    Beritahu ibu tentang keadaan ibu dan janin.
3.    Beritahu ibu tentang tanda – tanda bahaya TM II.
4.    Berikan therapy obat kepada ibu
5.    Beritahu ibu tentang nutrisi yang penting untuk ibu
6.    Beritahu ibu tentang personal higyene
7.    Beritahu ibu kunjungan ulang.

VI.    IMPLEMENTASI (Pk. 10.30 WIB)
1.    Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan menunjukkan  ibu mengalami anemia sedang.
2.    Memberitahu ibu bahwa Hb ibu rendah yaitu 10 gr %.
3.    Memberitahu ibu tanda bahaya TM II.
4.    Memberikan therapy tablet Fe 1x1, vit C 3x1, diminum dengan air putih pada malam hari efek sampingnya mual, BAB keras, dan berwarna hitam.
5.    Memberitahu ibu tentang pola nutrisi yang baik dan yang harus dikonsumsi.
6.    Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian.

VII.    EVALUASI (Pk. 11.00 WIB)
1.    Ibu sudah tahu hasil pemeriksaan yang dilakukan.
2.    Ibu sudah tahu tentang keadaannya dan janinnya.
3.    Ibu sudah tahu tanda – tanda bahaya TM II.
4.    Ibu bersedia minum obat sesuai anjuran.
5.    Ibu bersedia kunjungan ulang pada waktu yang ditentukan.