ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : GASTROENTERITIS
DI RUANG KEMUNING RSUD Dr. SOESELO SLAWI
Laporan ini disusun dan diajukan untuk memenuhi tugas individu Praktek Belajar Klinik Keperawatan Medical Bedah II ( PBK KMB III )
Dosen Pengampu:
Arisnawati, S.Kep
Ahmad Zakiudin, S.KM
AKADEMI KEPERAWATAN AL – HIKMAH 02 BREBES
BENDA – SIRAMPOG – BREBES
2011
KONSEP DASAR
A. Pengertian
Gastroenteritis adalah buang air besar ( BAB ) dengan jumlah yang lebih banyak dari biasanya ( normal 100 – 200 m/ tinja ) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair, setengah padat dan disertai frekuensi BAB yang meningkat.
( Arief Mansjoer 1999: 501 )
Gastroenteritis adalah buang air besar encer lebih dari 3 kali dalam sehari.
( WHO, 1980 )
Gastroenteritis adalah suatu peradangan pada lambung dan usus harus disertai hilangnya cairan sebagai akibat ketidakseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran cairan dalam tubuh.
( Buku Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam, 2007 )
B. Etiologi
Dibagi dalam 3 faktor yaitu :
1. Faktor infeksi
Infeksi bakteri: vibrio cholera, E, coli, salmonella, shigella staphylococcus
Infeksi virus : entero virus
Infeksi parasit : entamoeba histolytica
2. Faktor makanan dan malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat, lemak, protein dan makanan basi serta beracun.
3. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.
C. Manifestasi Klinik
Jika terjadi dehidrasi, maka tanda dan gejala yang muncul sesuai dengan derajat dehidrasi adalah :
1. Dehidrasi ringan
- Turgor kulit kurang elastic, pucat
- Membrane mukosa kering
- Nadi normal/ meningkat
- Diare < 4 kali/ hari
2. Dehidrasi sedang
- Turgor kulit jelek
- Membrane mukosa kering
- Tachycardia
- Ekstremitas dingin
- Mata cekung
- Diare 4 – 10 kali/ hari
- Hyperthermia
3. Dehidrasi berat
- Sianosis
- Anusia
- Kelopak mata cekung
- Tachicardi
- Tekanan darah menurun
- Turgor kulit sangat jelek
- Hyperthermia
- Gangguan asam basah
- Kesadaran menurun
D. Patofisiologi
Diare akibat infeksi terutama secara fekal oral, hal ini disebabkan oleh masukan atau makanan dan minuman yang terkontaminasi tinja ditambah dengan ekskresi yang buruk, makan yang tidak matang, bahkan yang disajikan tanpa dimasak.
Penularannya adalah transmisi orang ke orang melalui aerosoll sasi, tangan yang terkontaminasi atau melaui aktifitas seksual, faktor penentu terjadi diare adalah kemampuan mempertahankan tubuh terhadap mikroorganisme, yaitu faktor daya tahan tubuh atau lingkungan lumen saluran cerna, seperti : keasaman lambung, mobilitas lambung, imunitas, faktor penyebab yang mengurangi pathogen antara lain daya penetrasi, yang merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan diusus, serta daya sekat kuman.
Patofisiologi diare yang disebabkan infeksi bakteri terbagi 2 yaitu :
- Bakteri non envasif ( antero toksik genik ), toksin yang diproduksi bakteri akan terikat pada mukosa usus halus, namun tidak merusak mukosa, toksin meningkat didalam sel, menyebabkan sekresi anion klorida kedalam lumen usus yang diikuti air, ion karbonat, kation natrium dan meninggalkan dubur secara deras dan banyak.
- Bakteri entero invasive yaitu diare yang menyebabkan kerusakan dinding usus berupa nebrosis dan uiserasi dan bersifat sekrotorif ekudatif. Cairan diare dapat bercampur lender dan darah, penyebab diare lainnya seperti parasit penyerapan air elektrolit dan zat makanan.
Mekanisme yang dilakukan virus belum jelas, kemungkinan dengan merusak sel epitel makanan hanya superficial, sehingga mengganggu absorbs air, elektrolit dan menyebabkan bertambahnya sekresi cairan ke dalam lumen usus, yang akan menyebabkan intoleransi laktosa yang akhirnya memperlama diare.
E. Pathway
Faktor Faktor infeksi Psikologis
Mal Absorbs
Absorsbi Melepas Penetrasi Menyerang Strees
Enterotoksin ke usus halus mukosa epitel
dan kolon
Tek. Osirotik Implamasi Netrosic Merusak Stimulasi
epitel usus vili usus simpatik
Cairan pindah Adenosin Uisgrasi Absorbsi Hcl
ke usus monofosfat
siklit
Peregangan Tekanan Absorsbi Iritasi sel
dinding usus cerna
Motilitas Cairan intia Motilitas
ke ekstra sel usus
Diare
o Perubahan pola eliminasi
o Kekurangan volume cairan dan elektrolit
o Nutrisi kurang dari kebutuhan
Kehilangan cairan Kehilangan elektrolit
Di interestisial dan dehidrasi - Asidosic metabolic
- Turgor - Lambung
- Ubun-ubun dan mata - Perubahan aktivitas listrik
Cekung Jantung
- Mukosa kering
- BB
F. Komplikasi
1. Asidosis
2. Hipokalemi
3. Renjatan
4. Hipernatremi
5. Kejang
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Kultur tinja
2. Pemeriksaan BAB rutin
3. Rip AED/ elektrolit
H. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola eliminasi : diare berhubungan dengan proses infeksi pada mukosa lambung dan usus.
2. Kekurangan volume cairan b.d pengeluaran yang berlebih.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan/ tidak ada kuatnya absorbs, usus, mual, muntah.
4. Nyeri berhubungan dengan hiperperistartik, diare lama, iritasi kulit/ jaringan.
I. Intervensi
1. Gangguan pada eliminasi : diare b.d proses infeksi pada mukosa lambung dan usus
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien tidak diare.
K.H :
- Penurunan frekuensi defekasi
- Konsistensi kembali normal
- Klien dapat mengidentifikasi/ mengindari faktor penghambat.
Rencana tindakan :
a. Observasi dan catat defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus.
b. Observasi demam, takikardi, letargi, leukositosis, penurunan protein serum ansietas.
c. Mengidentifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare.
d. Tingkatkan kirah baring.
2. Kekurangan volume cairan b.d pengeluaran yang berlebih.
Tujuan : kebutuhan volume cairan pasisa dapat terpenuhi ( 1 – 3 ) hari.
K.H :
- Intake dan output seimbang.
- Turgor baik.
- Membrane mukosa lembab.
- TTV dbn
Rencana tindakan :
a. Kaji dan observasi penyebab kekurangan volume cairan elektrolit.
b. Monitor tanda vital.
c. Monitor tanda dehidrasi : penurunan kesadaran, takikardi, tensi turun, anuria, keadaan kulit/ turgor.
d. Monitor intake output.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan tidak ada kuatnya absorbs usus, mual, muntah.
Tujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
K.H :
- BB dalam batas normal.
- Tidak ada tanda – tanda malnutrisi.
- Mual, muntah berkurang.
- Makanan sesuai porsi.
Rencana Tindakan :
a. Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.
b. Timbang BB.
c. Beri sedikit makanan yang tidak merangsang ( lunak/ bubur )
d. Unjurkan beristirahat sebelum makan.
4. Nyeri b.d hiperperistartik, diare lama, iritasi kulit/ jaringan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan kep : nyeri klien berkurang.
K.H :
- Nyeri klien berkurang.
- Pasien merasa rileks/ nyaman.
Rencana tindakan :
a. Dorong pasien untuk melaporkan nyerinya.
b. Kaji tingkat rasa nyeri ( lokasi, lamanya dan intensitasnya )
c. Berikan posisi yang nyaman bagi klien.
d. Catat tanda non verbal ( missal gelisah )
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN GASTROENTERITIS
DI RUANG KEMUNING RSUD DR. SOESELO SLAWI
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 04 – 10 – 2011 No. RM : 232803
Tanggal Pengkajian : 05 – 10 – 2011 Dx Medis : Gastroenteritis
Ruang : Kemuning
A. BIODATA
1. Identitas klien
Nama lengkap : Ny. W
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 65 Tahun
T.T.L : 01 Januari 1946
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Alamat : Kadang malang
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. T
Umur : 67 Tahun
Alamat : Kadang malang
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan pasien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengalami BAB cair sehari lebih dari 7 kali.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien dibawa ke IGD RSUD Dr. Soeselo Slawi pada tanggal 4 Oktober 2011 dengan keluhan BAB cair sehari lebih dari 7 kali. Mual, muntah, badan klien dengan suhu 37˚C, keluarga mengatakan, klien menderita penyakit tesebut sudah 2 hari sebelum dibawa ke RSUD. Dari hasil pemeriksaan klien dinyatakan menderita Gastroenteritis dan dianjurkan untuk rawat inap dan akhirnya klien dirawat di Ruang Dahlia.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Menurut keterangan keluarga sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit seperti ini, dan tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit yang sama. Klien tidak mempunya alergi terhadap apapun, klien juga tidak merokok dan minum alcohol.
4. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Hubungan menikah
: Hubungan anak
: Tinggal serumah
: Klien
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmetis GCS 14. E : 3, M : 6, V : 5
c. Tanda – Tanda Vital
1) Tekanan darah : 110/ 70 mm Hg
2) Denyut nadi : 82x/ m
3) Suhu tubuh : 37˚C
4) Pernafasan : 22x/ m
d. Berat Badan
1) Berat badan sebelum sakit : 55 kg
2) Berat badan sekarang : 52 kg
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
1) Wajah dan kulit kepala
Bentuk muka oval, ekspresi wajah gelisah dan pucat, rambut hitam tapi beruban, bersih dan tidak rontok, tidak ada nyeri tekan.
2) Mata
Mata kanan dan kiri simetris, mata cekung, konjungtiva anemis, selera tidak ikterit, tidak ada sektet, gerakan bola mata normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fungsi penglihatan menurun.
3) Hidung
Tidak ada polip, keadaan seputum bersih, tidak ada sektet, tidak ada radang, tidak ada benjolan, fungsi penghidu baik.
4) Telinga
Canalis bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan pada daun telinga, tidak memakai alat bantu pendengaran.
5) Mulut
Gigi bersih, tidak ada karies gigi, tidak memakai gigi palsu, gusi tidak ada peradangan, lidah bersih, bibir kering.
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bendungan vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar limpo.
c. Thorax dan paru
Bentuk dada normal chest simetris kanan dan kiri.
- Paru – paru
Inspeksi : pada paru – paru didapatkan data tulang iga simetris kanan dan kiri, payudara normal, RR : 22x/ menit, pola nafas regular, bunyi vesikuler, tidak ada sesak nafas.
- Parpasi :
Vocal fremitus anteria kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri tekan.
Vocal fremitus posterior kanan = kiri, gerak pernafasan kanan = kiri simetris.
- Auskultasi : suara vesikuler, tidak ada rokhi maupun wheezing.
- Perkusi : suara paru – paru sonor pada paru kanan dan kiri.
d. Jantung
- Inspeksi : lokasi lotus di gic midclavikula dan denyut jantung Nampak.
- Parpasi : teraba denyut jantung dengan gerakan.
- Perkusi : di sic 5 mid axial dari laterat ke media bunyinya sonor sampai dengan sternum 2 jari ke sternum peka.
- Auskultasi : s1 = s2 murni regular, bunyi jantung normal, tidak ada mur – mur dan gallop.
e. Abdomen
- Inspeksi : abdomen simetris, datar dan tidak ada luka.
- Auskultasi : peristartik 25x/ menit
- Parpasi : ada nyeri di kuadran kiri atas.
- Perkusi : suara hypertimpani.
f. Genitalia
Data tidak terkaji, tidak terpasang katoter.
g. Muskuluskeletal
Ekstresmitas atas : simetris, tidak ada odema atau lesi, tidak ada nyeri tekan, tangan kanan terpasang infuse RL 20 tetes/ menit.
Ekstremitas bawah : kaki kanan dan kaki kiri simetris tidak ada kelainan.
h. Integumentum
Warna kulit kuning kecoklatan, turgor kulit jelek/ kering tidak ada lesi, tidak ada pengurasan kulit, tidak ada nyeri tekan.
D. POLA KEGIATAN SEHARI - HARI
1. Manajemen terhadap kesehatan dan persepsi terhadap kesehatan.
Klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika ada anggota keluarga yang sakit selalu membawanya ke pelayanan kesehatan.
2. Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : klien mengaku memiliki nafsu makan banyak 3x sehari dengan menu seperti nasi, sayur bening, ayam, dan ikan asin. Makanan favorit klien yaitu bakso. Minum yang disukai klien yaitu air putih. ( 8 gelas/ hari )
Selama sakit : klien makan 1x/ hari dengan menu yang disediakan di RS dan habis ½ porsi, klien mengatakan nafsu makan berkurang karena setiap makan langsung muntah, minum klien hanya 2 gelas/ hari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien BAB 1 – 2x/ hari, tidak ada gangguan, BAK 3 – 4/ hari dengan warna dan bau yang khas.
Selama sakit : klien BAB lebih dari 7 kali/ hari dengan konsistensi cair, dan berlendir. BAK 2 – 3 kali/ hari dengan warna dan bau yang khas.
4. Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan istirahat dengan cukup yaitu malam hari dari jan 21.00 – 04.30 dan tidur siang dari jam 13.00 – 14.30.
Selama sakit : klien mengatakan sering terbangun karena merasa ingin BAB.
5. Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari – hari tanpa bantuan dari orang lain.
Selama sakit : klien mengatakan aktifitasnya seperti makan dan minum, toileting, berpakaian, berpindah dan ambulasi/ Rom dibantu oleh orang lain, keluarga dan perawat.
6. Persepsi kognitif
System panca indra klien masih baik, hanya penglihatan menurun. Untuk indra perasa, peraba, pendengaran, penghidu masih baik, klien juga yakin dengan dibawa kerumah sakit klien akan cepat sembuh.
7. Konsep diri
Klien percaya bahwa sakitnya dapat disembuhkan. Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah karena tidak betah dirumah sakit.
8. Peran hubungan
Klien mengaku bahwa orang terdekatnya adalah anak - anak, komunikasi klien dengan keluarga juga baik, komunikasi sehari – hari biasanya menggunakan bahasa jawa, klien ibu dari 2 orang anak.
9. Produksi dan Seksualitas
Klien adalah seorang perempuan berusia 65 tahun, klein sudah mempunyai 2 orang anak.
10. Toleransi stress dan Koping
Klien selalu memecahkan masalahnya dalam keluarga dengan musyawarah.
11. Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama islam, selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu tepat waktu dan khusyu, selama sakit klien tetap menjalanan sholat dengan duduk karena merasa lemah dan belum kuat berdiri, selama dirumah sakit klien menjalankan ibadah seperti biasa.
E. THERAPI
a. Infuse RL 20 TPM
b. Inj Arpisilin 3x1 Amp/ iv
c. Inj Ranitidin 3x1 Amp / iv
d. Cefotaxim 3x1/ gr/ iv
e. Ranitidin 3x1/ gr/ iv
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Jenis pemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretasi
Hb
Leutosit
Hematokrit
Albumin
Ureum urin
GDS 12 – 169 / d1
4000 – 10.000 ul
L : 40 – 48 vol %
W : 37 – 43 vol %
4- 5,29/ dl
20 – 35g/ 24 jam 109/ dl
10, 150 ul
48 vol %
3,15 g/ dl
18,3 g/ 24 jam
74 gr/ dl L
H
H
L
L
L
G. ANALISA DATA
No Tanggal Data Rocus Shyptom Etiologi Problem
1.
2. 1
3. 11111….11. 5/10/2011 Ds:
- Klien mengatakan BAB 7 kali/ hari
- Klien mengatakan lemas, nyeri perut.
DO:
- TD : 110/ 70 mm Hg
- N : 82x/ m
- S : 37˚C
- RR : 22x/m
- BB sebelum sakit : 55 kg
- BB selama sakit : 53 kg
- Ekspresi gelisah dan pucat.
- Bibir kering Kehilangan volume cairan aktif Kekurangan volume cairan
2. 5/10/2011 DS :
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang.
DO :
- Peristartic 25x/ m
- Suara hipertimpani
- Konjungtiva anemis, mata cekung
- HB : 10g/ dl
- Makan habis ½ porsi
- Turgor kulit jelek. Faktor biologi (ketidakmampuan mengabsorbsi makanan ) Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh.
3. 5/10/2011 DS :
- Klien mengatakan sering terbangun karena merasa ingin BAB.
DO :
- Konjungtiva anemis, mata cekung.
- Ekspresi gelisah dan pucat. Ketidaknyamanan yang lama Kurang tidur.
4. 5/10/2011 DS :
- Klien mengatakan lemas.
DO :
- Makan, minum, toileting, berpidah, berpakaian, dan ambulasi/ LDM, dibantu orang lain. Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
H. DAFTAR MASALAH
Diagnose Keperawatan Tanggal masalah Tanggal teratasi
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif.
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
( ketidakmampuan dalam mengabsorbsi makanan )
3. Kurang tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik yang lama.
4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik. 05/10/2011
05/10/2011
05/10/2011
05/10/2011 08/10/2011
08/10/2011
08/10/2011
08/10/2011
I. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf
Rabu
05/10/2011 I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kekurangan volume cairan teratasi dengan K.H :
- Ekspresi tidak gelisah dan tidak pucat.
- TTV dalam batas normal.
TD : 110/ 70 mm/ Hg
N : 82 x/ m
S : 37 ˚C
RR : 22x/ m
- Bibir lembab.
- Turgor kulit baik. 1. Monitor TTV
2. Pantau status dehidrasi.
3. Lakukan pengumpulan dan analisa data klien untuk mengatur
keseimbangan cairan.
4. Berikan terapi IV sesuai dengan anjuran.
5. Identifikasi factor – factor yang berkontribusi
terhadap bertambah buruknya dehidrasi
(misal obat – obatan, demam, stress0.
Rabu
05/10/2011 II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan criteria hasil :
- Nafsu makan baik.
- BAB 1 – 2 / hari dengan konsistensi lunak dan bau yang khas.
- Albumin 4g/ dl 1. Ketahui makanan kesukaan klien.
2. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.
3. Tawarkan makanan porsi besar disiang hari ketika nafsu makan tinggi.
4. Berikan makanan yang sesuai dengan pribadi klien,budaya dan agama.
Rabu
05/10/2011 III Setelah dilakukan tindakan keperawatan delama 3 x 24 jam diharap klien merasa nyaman dan tidur klien terpenuhi dengan K.H:
- Istirahat klien terpenuhi.
- Mata tidak cekung.
- Klien Nampak segar. 1. Anjurkan klien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur.
2. Kaji pola tidur.
3. Kolaborasi dengan ahli medis pemberian obat tidur.
Rabu
05/10/2011 IV Setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien mampu beraktifitas secara mandiri dengan K.H :
- Klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain, keluarga dan perawat. 1. Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien.
2. Kaji respon emosi.
3. Bantu klien untuk mengubah posisi secara berkala dari bersandar, duduk, berdiri dan ambulasi yang dapat ditoleransi
J. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Jam Dx Emplementasi Respon Paraf
06/10/ 2011 09.00 I 1. Mengukur tanda – tanda vital.
2. Memantau adanya status dehidrasi.
3. Memberikan terapi IV
- Inj Ranitidin x 1 amp/ IV
- Inj Ampisilin 3 x 1 amp/ IV
4. Memantau faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi sepertidemam, stress. - TD : 110/ 70 mm Hg.
N : 80x/ m
RR : 22x/ m
S : 37 ˚C
- Tidak ada dehidrasi yang ditandai dengan :
• Bibir lembab.
• Turgor kulit baik.
- Obat masuk tidak ada alergi.
- Klien sudah tidak demam tapi masih stress.
07/10/2011 10.00 II 1. Mengkaji makanan kesukaan klien.
2. Memberikan penkes kepada keluarga secara verbal.
3. Menawarkan makanan porsi besar disiang hari ketika nafsu makan tinggi.
4. Memberikan makanan yang disajikan
dirumah sakit. - Makanan kesukaan klien bakso.
- Keluarga faham dengan penkes yang telah diberikan.
- Klien mau makan walaupun sedikit.
- Klien hanya makan 2 sendok bubur.
07/10/2011 10.00 III 1. Tidak memberikan minuman seperti kopi dan teh manis.
2. Memantau pola tidur.
3. Memberikan obat
- inj Ronitidin 3x amp
- injAmpisilin 3x amp - Klien mau menuruti anjuran perawat
- Klien kadang masih terbangun.
- Obat masuk tidak ada alergi.
08/10/2011 10.00 IV 1. Motivasi keluarga untuk membantu aktifitas klien.
2. Mengidentifikasi respon emosi klien.
3. Membantu mengubah posisi klien dari tidur, duduk dan berdiri. - Keluarga mau menuruti anjuran perawat.
- Klien Nampak tenang.
- Klien dapat melakukan tapi belum sepenuhnya.
K. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
06/10/2011 10.00 I S : - Klien mengatakan BAB 4x/ hari.
- Klien masih mengeluh lemas tapi tidak
nyeri perut.
O: - Ekspresi tenang dan tidak pucat.
- Bibir lembab.
- Turgor kulit baik.
- TD : 110/ 70 mm Hg RR : 22x/ m
- N : 80x/ m S : 37˚C
A : Masalah belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
1. Pantau status dehidrasi.
06/10/2011 10.00 II S : - Klien mengatakan nafsu makan belum
kembali normal, makan hanya 2 sendok.
O : - Peristartik 20x/ m
- Suara pekak.
- Konjungtiva an anemis, tidak pucat.
- HB : 12g/ dl
- Albumio : 4g/ dl
A : Masalah belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
1. Ketahui makanan kesukaan klien.
07/10/2011 09.00 III S : - Klien mengatakan sudah bisa tidur tapi
hanya 4 jam dimalam hari dan tidak bias
tidur siang.
O : - Konjungtiva an anemis, mata.
- Ekspresi tenang.
A : - Masalah teratasi sebagian.
P : - Pertahankan intervensi
1. Kaji pola tidur klien.
08/10/2011 18.00 IV S : - Klien mengatakan lemas.
O: - Makan, minum dan berpindah mandiri,
sedangkan toileting dan berpakaian masih
dibantu orang lain, keluarga dan perawat.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Pertahankan intervensi.
1. Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien.
L. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
06/10/2011 11.00 I S : - Klien mengatakan BAB 2 – 3x/ hari.
O : - Ekspresi tenang dan tidak pucat
- Bibir lembab. - Turgor kulit baik.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.
06/10/2011 12.00 II S : - Klien mengatakan nafsu makan sudah
kembali.
O : - Albumin 4g/ dl
- Konjungtiva an anemis, tidak pucat.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.
07/10/2011 10.00 III S : - Klien mengatakan tidur malam dari jam
21.00 – 05.00 dan tidur siang dari jam
13.00 – 14.00 WIB.
O : Ekspresi tenang.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.
08/10/2011 10.00 IV S ; - Klien mengatakan tidak lemas lagi.
O : - Toileting dan berpakaian secara mandiri.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : GASTROENTERITIS
DI RUANG KEMUNING RSUD Dr. SOESELO SLAWI
Laporan ini disusun dan diajukan untuk memenuhi tugas individu Praktek Belajar Klinik Keperawatan Medical Bedah II ( PBK KMB III )
Dosen Pengampu:
Arisnawati, S.Kep
Ahmad Zakiudin, S.KM
AKADEMI KEPERAWATAN AL – HIKMAH 02 BREBES
BENDA – SIRAMPOG – BREBES
2011
KONSEP DASAR
A. Pengertian
Gastroenteritis adalah buang air besar ( BAB ) dengan jumlah yang lebih banyak dari biasanya ( normal 100 – 200 m/ tinja ) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair, setengah padat dan disertai frekuensi BAB yang meningkat.
( Arief Mansjoer 1999: 501 )
Gastroenteritis adalah buang air besar encer lebih dari 3 kali dalam sehari.
( WHO, 1980 )
Gastroenteritis adalah suatu peradangan pada lambung dan usus harus disertai hilangnya cairan sebagai akibat ketidakseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran cairan dalam tubuh.
( Buku Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam, 2007 )
B. Etiologi
Dibagi dalam 3 faktor yaitu :
1. Faktor infeksi
Infeksi bakteri: vibrio cholera, E, coli, salmonella, shigella staphylococcus
Infeksi virus : entero virus
Infeksi parasit : entamoeba histolytica
2. Faktor makanan dan malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat, lemak, protein dan makanan basi serta beracun.
3. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.
C. Manifestasi Klinik
Jika terjadi dehidrasi, maka tanda dan gejala yang muncul sesuai dengan derajat dehidrasi adalah :
1. Dehidrasi ringan
- Turgor kulit kurang elastic, pucat
- Membrane mukosa kering
- Nadi normal/ meningkat
- Diare < 4 kali/ hari
2. Dehidrasi sedang
- Turgor kulit jelek
- Membrane mukosa kering
- Tachycardia
- Ekstremitas dingin
- Mata cekung
- Diare 4 – 10 kali/ hari
- Hyperthermia
3. Dehidrasi berat
- Sianosis
- Anusia
- Kelopak mata cekung
- Tachicardi
- Tekanan darah menurun
- Turgor kulit sangat jelek
- Hyperthermia
- Gangguan asam basah
- Kesadaran menurun
D. Patofisiologi
Diare akibat infeksi terutama secara fekal oral, hal ini disebabkan oleh masukan atau makanan dan minuman yang terkontaminasi tinja ditambah dengan ekskresi yang buruk, makan yang tidak matang, bahkan yang disajikan tanpa dimasak.
Penularannya adalah transmisi orang ke orang melalui aerosoll sasi, tangan yang terkontaminasi atau melaui aktifitas seksual, faktor penentu terjadi diare adalah kemampuan mempertahankan tubuh terhadap mikroorganisme, yaitu faktor daya tahan tubuh atau lingkungan lumen saluran cerna, seperti : keasaman lambung, mobilitas lambung, imunitas, faktor penyebab yang mengurangi pathogen antara lain daya penetrasi, yang merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan diusus, serta daya sekat kuman.
Patofisiologi diare yang disebabkan infeksi bakteri terbagi 2 yaitu :
- Bakteri non envasif ( antero toksik genik ), toksin yang diproduksi bakteri akan terikat pada mukosa usus halus, namun tidak merusak mukosa, toksin meningkat didalam sel, menyebabkan sekresi anion klorida kedalam lumen usus yang diikuti air, ion karbonat, kation natrium dan meninggalkan dubur secara deras dan banyak.
- Bakteri entero invasive yaitu diare yang menyebabkan kerusakan dinding usus berupa nebrosis dan uiserasi dan bersifat sekrotorif ekudatif. Cairan diare dapat bercampur lender dan darah, penyebab diare lainnya seperti parasit penyerapan air elektrolit dan zat makanan.
Mekanisme yang dilakukan virus belum jelas, kemungkinan dengan merusak sel epitel makanan hanya superficial, sehingga mengganggu absorbs air, elektrolit dan menyebabkan bertambahnya sekresi cairan ke dalam lumen usus, yang akan menyebabkan intoleransi laktosa yang akhirnya memperlama diare.
E. Pathway
Faktor Faktor infeksi Psikologis
Mal Absorbs
Absorsbi Melepas Penetrasi Menyerang Strees
Enterotoksin ke usus halus mukosa epitel
dan kolon
Tek. Osirotik Implamasi Netrosic Merusak Stimulasi
epitel usus vili usus simpatik
Cairan pindah Adenosin Uisgrasi Absorbsi Hcl
ke usus monofosfat
siklit
Peregangan Tekanan Absorsbi Iritasi sel
dinding usus cerna
Motilitas Cairan intia Motilitas
ke ekstra sel usus
Diare
o Perubahan pola eliminasi
o Kekurangan volume cairan dan elektrolit
o Nutrisi kurang dari kebutuhan
Kehilangan cairan Kehilangan elektrolit
Di interestisial dan dehidrasi - Asidosic metabolic
- Turgor - Lambung
- Ubun-ubun dan mata - Perubahan aktivitas listrik
Cekung Jantung
- Mukosa kering
- BB
F. Komplikasi
1. Asidosis
2. Hipokalemi
3. Renjatan
4. Hipernatremi
5. Kejang
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Kultur tinja
2. Pemeriksaan BAB rutin
3. Rip AED/ elektrolit
H. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola eliminasi : diare berhubungan dengan proses infeksi pada mukosa lambung dan usus.
2. Kekurangan volume cairan b.d pengeluaran yang berlebih.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan/ tidak ada kuatnya absorbs, usus, mual, muntah.
4. Nyeri berhubungan dengan hiperperistartik, diare lama, iritasi kulit/ jaringan.
I. Intervensi
1. Gangguan pada eliminasi : diare b.d proses infeksi pada mukosa lambung dan usus
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien tidak diare.
K.H :
- Penurunan frekuensi defekasi
- Konsistensi kembali normal
- Klien dapat mengidentifikasi/ mengindari faktor penghambat.
Rencana tindakan :
a. Observasi dan catat defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus.
b. Observasi demam, takikardi, letargi, leukositosis, penurunan protein serum ansietas.
c. Mengidentifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare.
d. Tingkatkan kirah baring.
2. Kekurangan volume cairan b.d pengeluaran yang berlebih.
Tujuan : kebutuhan volume cairan pasisa dapat terpenuhi ( 1 – 3 ) hari.
K.H :
- Intake dan output seimbang.
- Turgor baik.
- Membrane mukosa lembab.
- TTV dbn
Rencana tindakan :
a. Kaji dan observasi penyebab kekurangan volume cairan elektrolit.
b. Monitor tanda vital.
c. Monitor tanda dehidrasi : penurunan kesadaran, takikardi, tensi turun, anuria, keadaan kulit/ turgor.
d. Monitor intake output.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan tidak ada kuatnya absorbs usus, mual, muntah.
Tujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
K.H :
- BB dalam batas normal.
- Tidak ada tanda – tanda malnutrisi.
- Mual, muntah berkurang.
- Makanan sesuai porsi.
Rencana Tindakan :
a. Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.
b. Timbang BB.
c. Beri sedikit makanan yang tidak merangsang ( lunak/ bubur )
d. Unjurkan beristirahat sebelum makan.
4. Nyeri b.d hiperperistartik, diare lama, iritasi kulit/ jaringan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan kep : nyeri klien berkurang.
K.H :
- Nyeri klien berkurang.
- Pasien merasa rileks/ nyaman.
Rencana tindakan :
a. Dorong pasien untuk melaporkan nyerinya.
b. Kaji tingkat rasa nyeri ( lokasi, lamanya dan intensitasnya )
c. Berikan posisi yang nyaman bagi klien.
d. Catat tanda non verbal ( missal gelisah )
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN GASTROENTERITIS
DI RUANG KEMUNING RSUD DR. SOESELO SLAWI
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 04 – 10 – 2011 No. RM : 232803
Tanggal Pengkajian : 05 – 10 – 2011 Dx Medis : Gastroenteritis
Ruang : Kemuning
A. BIODATA
1. Identitas klien
Nama lengkap : Ny. W
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 65 Tahun
T.T.L : 01 Januari 1946
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Alamat : Kadang malang
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. T
Umur : 67 Tahun
Alamat : Kadang malang
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan pasien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengalami BAB cair sehari lebih dari 7 kali.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien dibawa ke IGD RSUD Dr. Soeselo Slawi pada tanggal 4 Oktober 2011 dengan keluhan BAB cair sehari lebih dari 7 kali. Mual, muntah, badan klien dengan suhu 37˚C, keluarga mengatakan, klien menderita penyakit tesebut sudah 2 hari sebelum dibawa ke RSUD. Dari hasil pemeriksaan klien dinyatakan menderita Gastroenteritis dan dianjurkan untuk rawat inap dan akhirnya klien dirawat di Ruang Dahlia.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Menurut keterangan keluarga sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit seperti ini, dan tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit yang sama. Klien tidak mempunya alergi terhadap apapun, klien juga tidak merokok dan minum alcohol.
4. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Hubungan menikah
: Hubungan anak
: Tinggal serumah
: Klien
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmetis GCS 14. E : 3, M : 6, V : 5
c. Tanda – Tanda Vital
1) Tekanan darah : 110/ 70 mm Hg
2) Denyut nadi : 82x/ m
3) Suhu tubuh : 37˚C
4) Pernafasan : 22x/ m
d. Berat Badan
1) Berat badan sebelum sakit : 55 kg
2) Berat badan sekarang : 52 kg
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
1) Wajah dan kulit kepala
Bentuk muka oval, ekspresi wajah gelisah dan pucat, rambut hitam tapi beruban, bersih dan tidak rontok, tidak ada nyeri tekan.
2) Mata
Mata kanan dan kiri simetris, mata cekung, konjungtiva anemis, selera tidak ikterit, tidak ada sektet, gerakan bola mata normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fungsi penglihatan menurun.
3) Hidung
Tidak ada polip, keadaan seputum bersih, tidak ada sektet, tidak ada radang, tidak ada benjolan, fungsi penghidu baik.
4) Telinga
Canalis bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan pada daun telinga, tidak memakai alat bantu pendengaran.
5) Mulut
Gigi bersih, tidak ada karies gigi, tidak memakai gigi palsu, gusi tidak ada peradangan, lidah bersih, bibir kering.
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bendungan vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar limpo.
c. Thorax dan paru
Bentuk dada normal chest simetris kanan dan kiri.
- Paru – paru
Inspeksi : pada paru – paru didapatkan data tulang iga simetris kanan dan kiri, payudara normal, RR : 22x/ menit, pola nafas regular, bunyi vesikuler, tidak ada sesak nafas.
- Parpasi :
Vocal fremitus anteria kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri tekan.
Vocal fremitus posterior kanan = kiri, gerak pernafasan kanan = kiri simetris.
- Auskultasi : suara vesikuler, tidak ada rokhi maupun wheezing.
- Perkusi : suara paru – paru sonor pada paru kanan dan kiri.
d. Jantung
- Inspeksi : lokasi lotus di gic midclavikula dan denyut jantung Nampak.
- Parpasi : teraba denyut jantung dengan gerakan.
- Perkusi : di sic 5 mid axial dari laterat ke media bunyinya sonor sampai dengan sternum 2 jari ke sternum peka.
- Auskultasi : s1 = s2 murni regular, bunyi jantung normal, tidak ada mur – mur dan gallop.
e. Abdomen
- Inspeksi : abdomen simetris, datar dan tidak ada luka.
- Auskultasi : peristartik 25x/ menit
- Parpasi : ada nyeri di kuadran kiri atas.
- Perkusi : suara hypertimpani.
f. Genitalia
Data tidak terkaji, tidak terpasang katoter.
g. Muskuluskeletal
Ekstresmitas atas : simetris, tidak ada odema atau lesi, tidak ada nyeri tekan, tangan kanan terpasang infuse RL 20 tetes/ menit.
Ekstremitas bawah : kaki kanan dan kaki kiri simetris tidak ada kelainan.
h. Integumentum
Warna kulit kuning kecoklatan, turgor kulit jelek/ kering tidak ada lesi, tidak ada pengurasan kulit, tidak ada nyeri tekan.
D. POLA KEGIATAN SEHARI - HARI
1. Manajemen terhadap kesehatan dan persepsi terhadap kesehatan.
Klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika ada anggota keluarga yang sakit selalu membawanya ke pelayanan kesehatan.
2. Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : klien mengaku memiliki nafsu makan banyak 3x sehari dengan menu seperti nasi, sayur bening, ayam, dan ikan asin. Makanan favorit klien yaitu bakso. Minum yang disukai klien yaitu air putih. ( 8 gelas/ hari )
Selama sakit : klien makan 1x/ hari dengan menu yang disediakan di RS dan habis ½ porsi, klien mengatakan nafsu makan berkurang karena setiap makan langsung muntah, minum klien hanya 2 gelas/ hari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien BAB 1 – 2x/ hari, tidak ada gangguan, BAK 3 – 4/ hari dengan warna dan bau yang khas.
Selama sakit : klien BAB lebih dari 7 kali/ hari dengan konsistensi cair, dan berlendir. BAK 2 – 3 kali/ hari dengan warna dan bau yang khas.
4. Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan istirahat dengan cukup yaitu malam hari dari jan 21.00 – 04.30 dan tidur siang dari jam 13.00 – 14.30.
Selama sakit : klien mengatakan sering terbangun karena merasa ingin BAB.
5. Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari – hari tanpa bantuan dari orang lain.
Selama sakit : klien mengatakan aktifitasnya seperti makan dan minum, toileting, berpakaian, berpindah dan ambulasi/ Rom dibantu oleh orang lain, keluarga dan perawat.
6. Persepsi kognitif
System panca indra klien masih baik, hanya penglihatan menurun. Untuk indra perasa, peraba, pendengaran, penghidu masih baik, klien juga yakin dengan dibawa kerumah sakit klien akan cepat sembuh.
7. Konsep diri
Klien percaya bahwa sakitnya dapat disembuhkan. Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah karena tidak betah dirumah sakit.
8. Peran hubungan
Klien mengaku bahwa orang terdekatnya adalah anak - anak, komunikasi klien dengan keluarga juga baik, komunikasi sehari – hari biasanya menggunakan bahasa jawa, klien ibu dari 2 orang anak.
9. Produksi dan Seksualitas
Klien adalah seorang perempuan berusia 65 tahun, klein sudah mempunyai 2 orang anak.
10. Toleransi stress dan Koping
Klien selalu memecahkan masalahnya dalam keluarga dengan musyawarah.
11. Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama islam, selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu tepat waktu dan khusyu, selama sakit klien tetap menjalanan sholat dengan duduk karena merasa lemah dan belum kuat berdiri, selama dirumah sakit klien menjalankan ibadah seperti biasa.
E. THERAPI
a. Infuse RL 20 TPM
b. Inj Arpisilin 3x1 Amp/ iv
c. Inj Ranitidin 3x1 Amp / iv
d. Cefotaxim 3x1/ gr/ iv
e. Ranitidin 3x1/ gr/ iv
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Jenis pemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretasi
Hb
Leutosit
Hematokrit
Albumin
Ureum urin
GDS 12 – 169 / d1
4000 – 10.000 ul
L : 40 – 48 vol %
W : 37 – 43 vol %
4- 5,29/ dl
20 – 35g/ 24 jam 109/ dl
10, 150 ul
48 vol %
3,15 g/ dl
18,3 g/ 24 jam
74 gr/ dl L
H
H
L
L
L
G. ANALISA DATA
No Tanggal Data Rocus Shyptom Etiologi Problem
1.
2. 1
3. 11111….11. 5/10/2011 Ds:
- Klien mengatakan BAB 7 kali/ hari
- Klien mengatakan lemas, nyeri perut.
DO:
- TD : 110/ 70 mm Hg
- N : 82x/ m
- S : 37˚C
- RR : 22x/m
- BB sebelum sakit : 55 kg
- BB selama sakit : 53 kg
- Ekspresi gelisah dan pucat.
- Bibir kering Kehilangan volume cairan aktif Kekurangan volume cairan
2. 5/10/2011 DS :
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang.
DO :
- Peristartic 25x/ m
- Suara hipertimpani
- Konjungtiva anemis, mata cekung
- HB : 10g/ dl
- Makan habis ½ porsi
- Turgor kulit jelek. Faktor biologi (ketidakmampuan mengabsorbsi makanan ) Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh.
3. 5/10/2011 DS :
- Klien mengatakan sering terbangun karena merasa ingin BAB.
DO :
- Konjungtiva anemis, mata cekung.
- Ekspresi gelisah dan pucat. Ketidaknyamanan yang lama Kurang tidur.
4. 5/10/2011 DS :
- Klien mengatakan lemas.
DO :
- Makan, minum, toileting, berpidah, berpakaian, dan ambulasi/ LDM, dibantu orang lain. Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
H. DAFTAR MASALAH
Diagnose Keperawatan Tanggal masalah Tanggal teratasi
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif.
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
( ketidakmampuan dalam mengabsorbsi makanan )
3. Kurang tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik yang lama.
4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik. 05/10/2011
05/10/2011
05/10/2011
05/10/2011 08/10/2011
08/10/2011
08/10/2011
08/10/2011
I. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf
Rabu
05/10/2011 I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kekurangan volume cairan teratasi dengan K.H :
- Ekspresi tidak gelisah dan tidak pucat.
- TTV dalam batas normal.
TD : 110/ 70 mm/ Hg
N : 82 x/ m
S : 37 ˚C
RR : 22x/ m
- Bibir lembab.
- Turgor kulit baik. 1. Monitor TTV
2. Pantau status dehidrasi.
3. Lakukan pengumpulan dan analisa data klien untuk mengatur
keseimbangan cairan.
4. Berikan terapi IV sesuai dengan anjuran.
5. Identifikasi factor – factor yang berkontribusi
terhadap bertambah buruknya dehidrasi
(misal obat – obatan, demam, stress0.
Rabu
05/10/2011 II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan criteria hasil :
- Nafsu makan baik.
- BAB 1 – 2 / hari dengan konsistensi lunak dan bau yang khas.
- Albumin 4g/ dl 1. Ketahui makanan kesukaan klien.
2. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.
3. Tawarkan makanan porsi besar disiang hari ketika nafsu makan tinggi.
4. Berikan makanan yang sesuai dengan pribadi klien,budaya dan agama.
Rabu
05/10/2011 III Setelah dilakukan tindakan keperawatan delama 3 x 24 jam diharap klien merasa nyaman dan tidur klien terpenuhi dengan K.H:
- Istirahat klien terpenuhi.
- Mata tidak cekung.
- Klien Nampak segar. 1. Anjurkan klien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur.
2. Kaji pola tidur.
3. Kolaborasi dengan ahli medis pemberian obat tidur.
Rabu
05/10/2011 IV Setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien mampu beraktifitas secara mandiri dengan K.H :
- Klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain, keluarga dan perawat. 1. Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien.
2. Kaji respon emosi.
3. Bantu klien untuk mengubah posisi secara berkala dari bersandar, duduk, berdiri dan ambulasi yang dapat ditoleransi
J. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Jam Dx Emplementasi Respon Paraf
06/10/ 2011 09.00 I 1. Mengukur tanda – tanda vital.
2. Memantau adanya status dehidrasi.
3. Memberikan terapi IV
- Inj Ranitidin x 1 amp/ IV
- Inj Ampisilin 3 x 1 amp/ IV
4. Memantau faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi sepertidemam, stress. - TD : 110/ 70 mm Hg.
N : 80x/ m
RR : 22x/ m
S : 37 ˚C
- Tidak ada dehidrasi yang ditandai dengan :
• Bibir lembab.
• Turgor kulit baik.
- Obat masuk tidak ada alergi.
- Klien sudah tidak demam tapi masih stress.
07/10/2011 10.00 II 1. Mengkaji makanan kesukaan klien.
2. Memberikan penkes kepada keluarga secara verbal.
3. Menawarkan makanan porsi besar disiang hari ketika nafsu makan tinggi.
4. Memberikan makanan yang disajikan
dirumah sakit. - Makanan kesukaan klien bakso.
- Keluarga faham dengan penkes yang telah diberikan.
- Klien mau makan walaupun sedikit.
- Klien hanya makan 2 sendok bubur.
07/10/2011 10.00 III 1. Tidak memberikan minuman seperti kopi dan teh manis.
2. Memantau pola tidur.
3. Memberikan obat
- inj Ronitidin 3x amp
- injAmpisilin 3x amp - Klien mau menuruti anjuran perawat
- Klien kadang masih terbangun.
- Obat masuk tidak ada alergi.
08/10/2011 10.00 IV 1. Motivasi keluarga untuk membantu aktifitas klien.
2. Mengidentifikasi respon emosi klien.
3. Membantu mengubah posisi klien dari tidur, duduk dan berdiri. - Keluarga mau menuruti anjuran perawat.
- Klien Nampak tenang.
- Klien dapat melakukan tapi belum sepenuhnya.
K. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
06/10/2011 10.00 I S : - Klien mengatakan BAB 4x/ hari.
- Klien masih mengeluh lemas tapi tidak
nyeri perut.
O: - Ekspresi tenang dan tidak pucat.
- Bibir lembab.
- Turgor kulit baik.
- TD : 110/ 70 mm Hg RR : 22x/ m
- N : 80x/ m S : 37˚C
A : Masalah belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
1. Pantau status dehidrasi.
06/10/2011 10.00 II S : - Klien mengatakan nafsu makan belum
kembali normal, makan hanya 2 sendok.
O : - Peristartik 20x/ m
- Suara pekak.
- Konjungtiva an anemis, tidak pucat.
- HB : 12g/ dl
- Albumio : 4g/ dl
A : Masalah belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
1. Ketahui makanan kesukaan klien.
07/10/2011 09.00 III S : - Klien mengatakan sudah bisa tidur tapi
hanya 4 jam dimalam hari dan tidak bias
tidur siang.
O : - Konjungtiva an anemis, mata.
- Ekspresi tenang.
A : - Masalah teratasi sebagian.
P : - Pertahankan intervensi
1. Kaji pola tidur klien.
08/10/2011 18.00 IV S : - Klien mengatakan lemas.
O: - Makan, minum dan berpindah mandiri,
sedangkan toileting dan berpakaian masih
dibantu orang lain, keluarga dan perawat.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Pertahankan intervensi.
1. Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien.
L. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
06/10/2011 11.00 I S : - Klien mengatakan BAB 2 – 3x/ hari.
O : - Ekspresi tenang dan tidak pucat
- Bibir lembab. - Turgor kulit baik.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.
06/10/2011 12.00 II S : - Klien mengatakan nafsu makan sudah
kembali.
O : - Albumin 4g/ dl
- Konjungtiva an anemis, tidak pucat.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.
07/10/2011 10.00 III S : - Klien mengatakan tidur malam dari jam
21.00 – 05.00 dan tidur siang dari jam
13.00 – 14.00 WIB.
O : Ekspresi tenang.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.
08/10/2011 10.00 IV S ; - Klien mengatakan tidak lemas lagi.
O : - Toileting dan berpakaian secara mandiri.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.
No comments:
Post a Comment