Sunday, 10 March 2013

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny. K DENGAN HIPEREMISIS GRAVIDARUM

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny. K
DENGAN HIPEREMISIS GRAVIDARUM
DI RUANG BOUGENVILE RSUD Dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA







        PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
WANITA DENGAN PERMASALAHAN REPRODUKSI


I.    Identitas diri klien
Nama            : Ny. R                  Inisial Suami            : Tn. K
Umur             : 20 tahun                           Usia                     : 23 tahun            
Jenis kelamin         : Perempuan                    Status Perkawinan    : Nikah
Agama             : Islam                   Agama                  : Islam
Pendididkan         : SMA                          Pendidikan Terakhir   : SMK
Pekerjaan         : Ibu Rumah Tangga        Pekerjaan                 : Wiraswasta
Tanggal masuk RS     : 30 Desember 2011
Sumber informsi     : RM , Keluarga dan Pasien
Keluarga terdkat yang dapat segera di hubungi : Suami / keluarga
Tanggal , jam pengkajian : 02 Januari 2012 , jam 12.30 WIB
II.    Status kesehatan saat ini
Keluhan Utama
Pasien mengatakan datang ke Rumah Sakit Dr. R. Goeteng Purbalingga pada tanggal 30 Desember 2011, pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan kalau berdiri pusing, perut mual muntah, nafsu makan berkurang, lemes dan tidak bisa tidur.
Lamanya keluhan
Pasien mengatakan keluhannya dialami hampir setiap waktu.
    Timbulnya keluhan
Bertahap
    Factor yang memperberat
Pasien merasa pusing karena hampir setiap waktu mual muntah terus.
      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :   
Sendiri : pasien mengatakan bahwa untuk mengatasi keluhannya pasien berdoa kepada Tuhan karena semua yang dialaminya merupakan sebuah cobaan.
Oleh orang lain : keluarga mengatakan apabila pasien merasa cemas, maka keluarga selalu ada didekat pasien untuk memberinya dukungan.
Diagnosa medik : Hiperemisis Gravidarum
III.    Riwayat kesehatan yang lalu
    1. Penyakit yang pernah di alami
    Kanak-kanak    : pasien mengatakan bahawa dirinya tidak pernah mengalami penyakit saat masa kecilnya.
Kecelakaan    : pasien mengatakan bahwa dirinya pernah mengalami kecelakaan walaupun hanya sekedar jatuh.
Pernah di rawat: pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit.
    2. Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, minuman ataupun obat-obatan.
3. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa Ny. R sudah di imunisasi lengkap
                  Reaksi    : Masuk
                  Type    : BCG, Campak, Polio, Hepatitis B, DPT
                  Tindakan     : -
         4. Kebiasaan
Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan seperti merokok, minum kopi, konsumsi obat-obatan ataupun konsumsi alkohol.
         5. Obat-obatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, kecuali obat yang diberikan Dokter saat pasien periksa.
IV.    Pemeriksaan fisik dan keluhan fisik yang alami
keadaan umum
Kesadaran : Komposmetis
                   Vital sign : TD : 110/70 mmHg
                        S : 36,50C
R : 24 x/mnt
                        N : 80 x/mnt
Kepala
Bentuk : Mesocepal, bersih rambut hitam, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan.
Keluhan yang berhubungan : pasien mengatakan kepalanya terasa pusing
Mata
Ukuran pupil        : isokor
Ukuran akomodasi    : Baik
Bentuk            : Bulat
Konjungtiva        : Anemis
Sklera            : An ikterik
Fungsi penglihatan    : Pasien mengatakan fungsi penglihatannya masih baik, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Dua bentuk        :  Normal / simetris
Tanda-tanda radang    : Tidak ada kemerahan pada mata, tidak ada tanda-tanda konjunctivitis.
Pemeriksaan mata terakhir: Pasien mengatakan tidak pernah memeriksakan keadaan matanya karena pasien menganggap tidak ada gangguan pada mata.
Operasi    : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan operasi pada kedua matanya.
Kaca mata    : Pasien tidak menggunakan kacamata.
Lensa kotak    : Pasien juga tidak menggunakan lensa kotak.

Hidung
Reaksi alergi    : Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai reaksi alergi pada apapun.
Cara mengatsinya         : -
Pernah mengalami flu    : Pasien mengatakan pernah mengalami flu, dalam setahun pasien bisa  mengalami flu sampai 2 kali.
Sinus    : Fungsi penghirup pasien masih baik,tidak terdapat polip, tidak ada tanda-tanda peradangan, pasien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan pada sinus.
Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi            : Gigi tampak bersih, gigi masih utuh.
Kesulitan/gangguan bicara: Pasien tidak mengalami kesulitan dan  gangguan dalam bicara.
Kesulitan menelan    : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid sehingga pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam menelan tapi kalo buwat makan selalu mual.
Pemeriksaan gigi terakhir : Pasien mengatakan tidak pernah periksa karena tidak ada gangguan pada giginya.
Pernapasan
Suara paru        : Vesikuler
Pola nafas        : Baik/ teratur
Batuk         : Pasien tidak mengalami batuk
Sputum        : Tidak ada sputum
Nyeri        : Tidak ada keluhan nyeri pada saat bernafas.
Kemampuan melakukan aktifitas : Dalam melakukan aktifitas seperti ambulasi, makan, BAB pasien dibantu oleh keluarga.
Batuk darah    : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami batuk darah.
Sirkulsi
Nadi periver        : Pasien tidak mengalami sianosis.
Capillary refill        :  kembali < 2 detik
Ditensi vena jugularis    : Tidak ada bendungan vena jugularis
Suara jantung        : S1-S2 normal
Suara jantung tambahan    : Tidak ada bunyi jantung tambahan
Irama jantung(monitor)    : Regular
Nyeri            : Tidak ada nyeri yang dirasakan pasien
Edema            : Tidak ada edema
Perubahan warna        : Kulit pasien terlihat pucat
Clubbing            : Tidak ada tanda clubbing pada jari pasien.
Keadaan ekstermitas    : Pasien tidak mengalami edema pada ekstremitas, kekuatan otot dalam rentang normal, pasien terpasang infus RL 20 tpm di tangan sebelah kiri.
Nutrisi
Berat badan    : 55 kg
Tinggi badan    : 157 cm
Status gizi        : IMT
Kurang
Jenis diet        : Nasi biasa
Nafsu makan    : Kurang
Rasa mual        : Pasien mengatakan merasa mual
Muntah        : Pasien mengatakan muntah setiap kali makan nasi
Intake cairan    : Pasien mengatakan kurang dalam minum, paling kira-kira 5 gelas setiap harinya
Eliminasi
BAB
Pola rutin            : Pasien mengatakan buang air besar 1 x/hari
Penggunaan pencahar    : Pasien tidak menggunakan obat pencahar
Kolostomi/ieostomi    : Tidak
Konstipasi/opstipasi    : Pasien tmengatakan tidak mengalami susah buang air besar
Diare            : Pasien mengatakan tidak mengalami diare
BAK
Pola rutin            : 4x/hari
Inkontenesia        : Pasien tidak mengalami inkontinensia urin
Infeksi            : Pasien mengatakan tidak merasa nyeri pada saat BAK
Hematuri            : Pasien tidak mengalami hematuri
Kateter            : Pasien terpasang kateter sejak dari IGD
Urin out put        : 200 cc

Pemeriksaan payudara : payudara pasien tidak mengeluarkan ASI, tidak ada benjolan dan pembengkakan pada payudara, puting pasien inferted.
       
Keluhan genetalia    : Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada organ genetalianya    Perbedaan ginekologi    : Tidak ada
Pengaruh perbedaan terhadap kehidupan seksualitas : Pasien mengatakan tidak ada pengaruh yang berarti tentang masalah organ kewanitaan terhadap seksualitas.
Pemeriksaan papsmear terakhir : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan pap smear.
Keputihan        : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami keputihan.
Penggunaan kateter    : Pasien tidak terpasang kateter
Neurologist
Tingkat kesadaran    : Composmentis
Disorientasi    : Pasien mengatakan sekarang ada di Rumah Sakit Wirasana, pasien mengatakan sekarang jam 12.30, pasien mengatakan yang menungguinya adalah ibu. Pasien tidak mengalami disorientasi tempat, waktu, dan orang.
Tidak tampak terjadinya disoerientasi.
Tingkah laku    : pasien bertingkah laku baik dan kooperatif dengan perawat
Riwayat epilepsy/kejang perkinson : Pasien mengatakan dirinya tidak pernah mengalami epilepsi ataupun kejang.
Reflek            : Reflek patella positif
Kekuatan menggenggam: Pasien mmempunyai kekuatan menggenggam baik, kekuatan otot 5-5/5-5.

Muskuleskeletal
Kekuatan otot    : Kekuatan otot pasien masih baik 5-5/5-5,tidak ada keluhan terkait kekuatan otot.
Pergerakan ekstermitas     : Pergerakan ekstremitas masih baik
Nyeri    : Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri pada ekstremitas atas dan bawah.
Kekakuan             : Pasien tidak mengalami kekakuan ekstremitas.
Pola latihan gerak    : Pasien masih terlihat lemas, pasien bisa berjalan tapi di bantu sama keluarganya.
Kulit
Warna        : Warna kulit pucat
Intergritas        : Baik
Turgor        : Turgor kulit baik
VI. Kesehatan lingkungan
                  Kebersihan    : Baik
                  Bahaya        : Tidak ada bahaya dalam pasien
                  Polusi        : Tidak ada asap motor, pembakaran sampah



VII. Psikososial
1.    Pola pikir dan persepsi:
Alat Bantu yang di gunakan : Pasien tidak menggunakan alat bantupenglihatan, alat bantu pendengaran, alat bantu keamanan, tapi pasien di bantu sama keluarganya bila berjalan.
Kesulitan yang dialami : pasien mengatakan kepalanya sering pusing, badannya juga merasa lemas.
2.    Persepsi diri
Hal yang sangat di pikirkan saat ini : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera mempunyai anak.
Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan setelah menjalani perawatan di rumah sakit semoga dirinya bisa benar-benar sembuh.
Perubahan yang dirasa sakit: Pasien mengatakan pusing dan lemes.
3.    Suasana hati : Cemas
Rentang perhatian : Sangat diperhatikan oleh suami & keluarga
4.    Hubungan atau komunikasi
a. Bicara bahasa utama
Pasien dapat berbicara dengan jelas, hambatan dalam berkomunikasi dan berhubungan dengan orang lain adalah pasien lebih sering menyimpan apa yang dirasakannya sendiri, tanpa bercerita dengan orang lain.
b. Tempat tinggal
Pasien masih ikut dengan orang tuanya.
Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang di anut    : Pasien dan keluarga berasal dari suku Jawa, dan adat yang dianut adalah yang umum dan biasa pada suku Jawa
Pembuatan keputusan dalam keluarga    : Dalam keluarga pasien suami adalah seseorang yang dianggap berpengaruh.
Pola komunikasi    : Pola komunikasi yang ada dikeluarga pasien kurang baik karena pasien terlalu pendiam dan selalu menyimpan masalah yang sedang dialaminya tanpa diceritakan pada suaminya ataupun keluarga yang lain.
Keuangan    : Keuangan keluarga pasien termasuk kurang, karena dalam keluarga pasien hanya suami Ny. R yang bekerja dan pekerjaannya hanya Wiraswasta yaitu supir.

Kesulitan dalam keluarga
Pasien mengalami kesulitan dalam keluarga terutama dalam berhubungan dan berkomunikasi, karena pasien termasuk orang yang pendiam dan selalu memendam masalah yang dihadapinya tanpa menceritakanya kepada suami ataupun keluarga yang lain.
5.    Kebiasaan seksual
a.    Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun, pasien mengalami menstruasi yang teratur
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang pengetahuan
c. Masalah kebiasaan seksual yang di alami : pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah terkait kebiasaan seksual
6.    Pertahanan koping
Pengambilan keputusan
(  -   ) sendiri
(  Ya ) di Bantu orang lain, sebutkan     : Suami dan keluarga
Yang disukai tentang diri sendiri     : Pasien mengatakan tidak ada yang paling disukai dari dirinya, pasien mensyukuri segala sesuatu yang telah diberikan Alloh SWT kepada dirinya.
Yang ingin di ubah dari kehidupan    : Ingin menjadi keluarga yang sakinah , mawadah . dan waromah, pasien juga ingin segera mendapatkan keturunan.
Yang di lakukan jika stress    : Pasien mengatakan jika pasien mengatakan jika sedang mengalami stress pasien lebih memilih untuk berdiam diri dan tidak menceritakannya kepada suami ataupun keluarga yang lain. Pasien hanya berdoa dan memohon pertolongan pada Alloh SWT.
Apa yang di lakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Pasien mengatakan perawat harus senyum dan ramah serta tidak membedakan pasien.
7.    System nilai kepercayaan
Siapa apa sumber kekuatan : Pasien mengatakan bahwa ALLAH SWT merupakan sumber kekuatan yang luar biasa bagi pasien, sehingga pasien bisa bersabar dan menerima segala bentuk cobaan yang dialaminya.
Apakah Tuhan, agama, kepercayan itu penting untuk anda : Sangat penting karena sebagai pedoman dan tempat untuk memohon pertolongan.
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit: Pasien mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan bisa melakukan kegiatan ibadah secara normal, di rumah sakit pasien ingin melakukan sholat akan tetapi masih mengeluarkan darah dari kemaluannya.

Obat-obatan yang digunakan :
    Ondan sentron
    Antasid
    Asam Folat
    Dinenhydrinat       
























1V. Analisis Data

No        Data Fokus               Masalah              Etiologi
1.    DS : Pasien mengatakan mual muntah terus menerus sampe menganggu aktivitas
DO : -Pasien terlihat dibantu dalam pemenuhan ADL
-TD 110/70 mmHg
    Intoleransi aktivitas    Kelemahan umum
2.    DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
DO : Pasien terlihat lemas    Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh    Pengeluaran nutrisi yang berlebihan dan intake kurang
3.    DS : Pasien mengatakan bila nanti umur kehamilanya bertambah maka perutnya akan bertambah menjadi gendut
DO : Klien terlihat tampak malu    Gangguan citra diri    Perubahan penampilan sekunder akibat kehamilan
4.    DS : Pasien mengatakan badannya terasa lemas
DO :
-TD 110/70 mmHg
- Pasien terlihat dibantu dalam pemenuhan ADL
    Intoleransi aktivitas    Kelemahan umum





V. Prioritas Masalah
1.    Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Pengeluaran nutrisi yang berlebihan dan intake kurang.
2.    Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d kehilangan cairan.
3.    Gangguan citra diri b.d perubahan penampilan sekunder akibat kehamilan
4.    Intoleransi aktivitas b.d kelemahan tubuh, penurunan metabolisme sel


















RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien    : Ny.R                   Usia     : 20  tahun
Jenis Kelamin    : Perempuan     Riwayat Obstetri        :
Tgl Masuk RS/ Persalinan : 30 Des 2011/ Hiperemisis Gravidarum
Tgl Pengkajian : 02 Januari 2012

No    Diagnosa Keperawatan    Perencanaan
        Tujuan    Intervensi
1.    Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Pengeluaran nutris iyang berlebihan dan intake kurang.
    -Menjelaskan komponen diet seimbang prenatal, memberi makanan yang mengandung vitamin, mineral, protein dan besi.
-Mengikuti diet yang dianjurkan.
-Mengkonsumsi suplemen zat besi / vitamin sesuai resep.
-Menunjukkan penambahan berat badan yang sesuai ( biasanya 1,5 kg pada ahir trimester pertama )
    -Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu / sekarang dengan menggunakan batasan 24 jam. Perhatikan kondisi rambut, kulit dan kuku.
-Dapatkan riwayat kesehatan ; cacat usia ( khususnya kurang dari 17 tahun, lebih dari 35 tahun).
-Pastikan tingkat pengetahuan tentang kebutuhan diet.
-Berikan informasi tertulis / verbal yang tepat tentang diet pranatal  dan suplemen vitamin / zat besi setiap hari.
-Evaluasi motivasi / sikap dengan mendengar keterangan klien dan meminta umpa balik tentang informasi yang di berikan.
-Tanyakan keyakinan berkenaan dengan diet sesuai budaya dan hal – hal tabu selama kehamilan.
-Perhatikan adanya pika/mengidam. Kaji pilihan bahwa bukan makanan dan itngkat moitvasi untuk memakannya.
-Timbang berat badan klien ; pastikan berat badan pregravid biasanya. Berikan informasi tentang penambahan prenatal yang optimum.
-Tinjau ulang frekuensi dan beratnya mual/muntah. Kesampingkan muntah pernisiosa (hiperemesis gravidarum)
-Pantau kadar hemoglobin (Hb)/Hematokrit (Ht)
-Tes urine terhadap aseton, albumin, dan glukosa.
-Ukur pembesaran uterus.
-Buat rujukan yang perlu sesuai idikasi ( misal pada ahli diet,pelayanan social )
-Rujuk pada program makanan Wanita, Bayi, Anak – anak dengan tepat.

2.    Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d kehilangan cairan.
    -Mengidentifikasi dan melakukan tindakan untuk menurunkan frekuensi dan keparahan mual/muntah.
-Mengkonsumsi cairan dengan jumlah yang sesuai setiap hari.
-Mengidenifikasi tanda-tanda dan gejala-gejala dehidrasi yang memerlukan tindakan    -Auskultasi denyut jantung janin ( DJJ ).
-Tenutkan frekuensi/ beratnya mual/muntah.
-Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain (miasal; ulkus peptikum, gastritis, kolesistisis).
-Anjurkan klien memperahankan masukan/keluaran, tes urin,dan penurunan bert badan setiap hari.
-Kaji suhu dan turgor kulit, membrane mukosa, tekanan darah (TD), suhu, masukan/keluaran,daan berat jenis urine.
-Timbang berat badan klien daan banidngkan dengan standar.
-Anjurkan penigkatan mauskan minian berkarbonat, makan enam kali sehari dengan jumlah yang sedikit, dan makanan tinggi karbohidrat (mis; popcorn,roti kering sebelum bangun tidur).
3.    -Gangguan citra diri b.d perubahan penampilan sekunder akibat kehamilan
    -Membuat gambaran diri lebih nyata
-Mengakui diri sebagai individu
-Menerima tanggung jawab untuk tindakan sendiri.
    -Buat hubungan terapeutik perawat/pasien
-Tingkatkan Konsep diri tanpa penilaian moral
-Biarkan pasien menggambarkan dirinya sendiri.
-Nyatakan aturan dengan jelas tentang jadwal penimbangan,tetap melihat waktu makan dan minum obat, dan konsekuensi bila tak mengikuti aturan.
-Beri respon terhadap kenyataan bila pasien membuat penyataan tidak relistis seperti “ saya meningkatkan berat badan ;jadi saya benar-benar tidak apa-apa “.
-Sadari reaksi sendiri terhadap perilaku pasien. Hindari perdebatan.
-Bantu pasien untuk melakuakn kontrol pada area selain dari makan/penurunan berat badan. Missal : manajemen aktivitas harian, pilihan kerja/kesenangan.
4.    Intoleransi aktivitas b.d kelemahan tubuh, penurunan metabolisme sel.    -Melaporkan peningkatan rasa sejahtera/tingkat energi.
-Mendemonstrasikan peningkatan aktivitas fisik yang dapat diukur    -Pantau respon fisiologis terhadap aktivitas, missal ; perubahan TD atau frekuensi jantung/pernafasan.
-Buat tujuan aktivitas realistis dengan pasien.
-Rencanakan perawatan untuk memungkinkan periode istirahat.Jadwalkan aktivitas untuk periode bila pasien mempunyai banyak energi. Libatkan pasien/orang terdekat dalam perencanaan jadwal.
-Dorong pasien untuk melakukan kapanpun mungkin, misal ; perawatan diri, bangin dari kursi, berjalan.
-Beriakn latihan rentang gerak pasif/aktif pada pasien yang terbaring di tempat tidur.
-Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah, singkirkan perabotan, bantu ambulasi. 
-Berikan O2 suplemen sesuai indikasi.
















CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien     : Ny.R                   Usia : 20 tahun
Jenis Kelamin    : Perempuan    Riwayat Obstetri :
Tgl Masuk RS/ Persalinan : 30 Desember 2011/ Hiperemisis Gravidarum
Tgl Pengkajian : 02 Januari 2012

No Dx.    Tgl/Jam    Implementasi Keperawatan    Respon Klien
1    02 Januari 2012
12.45 WIB



13.00 WIB


13.10 WIB


13.15 WIB
   
1.Mengkaji keluhan pasien
2. Memonitor tanda-tanda vital


3. Memotivasi pasien untuk mau       makan
4. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat   
-Pasien mengatakan bahwa merasa pusing dan mual muntah

-TD : 110/70 mmHg
N    : 80 x/mnt
RR : 22 x/menit S : 36,20C
-Pasien mampu mempraktekan dan kooperatif

-Pasien mengatakan akan mengikuti saran perawat









CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien     : Ny.R                   Usia : 20 tahun
Jenis Kelamin    : Perempuan    Riwayat Obstetri :
Tgl Masuk RS/ Persalinan : 30 Desember 2011/ Hiperemisis Gravidarum
Tgl Pengkajian    : 02 Januari 2012

No Dx    Tanggal/Jam    Catatan Perkembangan    Paraf
1    03 Januari 2012
09.00 WIB    S : Pasien mengatakan masih lemes tapi sudah sedikit mau makan
O : Wajah klien sudah terlihat tidak agak pucat
TD : 110/70 mmHg
N    : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
S    : 36,40C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi
Pasien pulang pada tanggal 03 Januari 2012