Saturday, 16 March 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S
DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI
DI RUANG IGD RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH

Diajukan untuk memenuhi tugas kelompok
Praktek mata kuliah KDM



                    Dosen Pengampu     :
                    Arisnawati,S.kep.



AKADEMI KEPERAWATAN AL- HIKMAH 02
BENDA-SIRAMPOG-BREBES
        2011
BAB I
KONSEP DASAR
A.    PENGERTIAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
   Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ dan kehidupan sel ( Kebutuhan dasar manusia ; 2 ).
B.    SISTEM TUBUH YANG BERPERAN DALAM OKSIGENASI
    Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri atas saluran pernafasan bagian atas ( hidung, faring, laring, dan epiglottis ) dan bagian bawah ( trachea, bronchus, bronkiolus, dan paru ).
C.    PROSES OKSIGENASI
    Proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi tubuh terdiri atas 3 tahap, yaitu
-    Ventilasi    : proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer.
-    Difusi Gas : pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli
-    Transportasi Gas : proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler.
D.    FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN OKSIGENASI
1.    Saraf Otonomik






                    
                                                                                                                               
                  




Gambar : Pengaruh saraf otonomik terhadap oksigenasi
2.    Hormon dan obat
    Semua hormone dapat melebarkan pelebaran saluran pernafasan.Obat yang tergolong parasimpatis dapat melebarkan saluran nafas sedangkan obat yang tergolong beta non selektif dapat mempersempit nafas.
3.    Alergi pada saluran nafas
    Banyak factor yang dapat menimbulkan alergi. Faktor – faktor ini menyebabkan bersin, bila terdapat rangsangan di daerah nasal. Batuk, bila di saluran  pernafasan di bagian atas. Boronkokontriksi pada asama bronkhiale dan rhinitis bila terdapat di saluran pernafasan bagian bawah.
4.    Perkembangan
    Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan aksigenasi, karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring dengan perkembangan usia.
5.    Lingkungan
    Kondisi lingkungan dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi seperti factor alergi, ketinggian tanah dan suhu.


6.    Perilaku
    Faktor perilaku dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi adlah dalamcara kita mengonsumsi makanan ( status nutrisi ), aktivitas dan merokok.
E.    Masalah Kebutuhan Oksigenasi
a.    Hipoksia
   Merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel , ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit ( sianosis ).
b.    Perubahan pola pernafasan
1.    Tachipnea : pernafasan yang memiliki frekuensi lebih dari 24 x / menit.
2.    Bradypnea : pernafasan yang lambat dan kurang dari 10 x / menit.
3.    Hyperventilasi : cara tubuh dalam mengompensasi peningkatan jumlah oksigen dalam paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam.
4.    Kusmaul : pola pernafasan yang cepat dan dangkal.
5.    Hipoventilasi : upaya tubuh dalam mengeluarkan CO2 dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi alveolar serta tidak cukupnya penggunaan O2.
6.    Dispnea : perasaan sesak dan berat saat bernafas.
7.    Orthopnea : kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk dan berdiri.
8.    Cheyne stokes : siklus amplitudonya mula- mula naik, turun, berhenti, kemudian mulai dari siklus awal.
9.    Pernafasan paradoksial : pernafasan yang ditandai dengan pergerakan dinding paru yang berlawanan arah dari keadaan norma.
10.    Biot : pernafasan dengan irama yang mirip dengan cheyne stokes.
11.    Stridor : pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada saluran pernafasan.

c.    Obstruksi jalan nafas ( bersihan jalan nafas )
   Kondisi pernafasan yang tidak normal akibat ketidak mampuan batuk secara efektif.
d.    Pertukaran gas
   Kondisi penurunan gas baik O2 maupun CO2 antara alveoli paru dan system vascular.
F.    PENGKAJIAN OKSIGENASI
1.    Riwayat Keperawatan
   Meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernafasan seperti epistaksis, obstruksi nasal dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernafasan. Hal yang perlu diperhatikan dalam pengkajian keluhan / gejala adalah keadaan infeksi kronis dari hidung sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tengggorokan, kenaikan suhu tubuh (380), sakit kepala, lemas, sakit perut, muntah- muntah ( pada anak- anak ), faring berwarna merah dan adanya edema.
2.    Pola Batuk dan Produksi Sputum
   Tahap ini dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering keras dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah- ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker . Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien.
3.    Sakit Dada
   Dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit , luas, intensitas, factor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada / tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.
4.    Pengkajian Fisik
•    Inspeksi :
a.     Penentuan tipe jalan nafas.
b.    Penghitungan frekuensi pernafasan dalam waktu 1 menit.
c.    Pemeriksaan sifat pernafasan.
d.    Pengkajian irama pernafasan .
e.    Pengkajian terhadap dalam / dangkalnya pernafasan.
•    Palpasi
Berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri, palpasi dilakukan untuk menentukan besar, konsistensi, suhu, apakah dapat / tidak digerakan dari dasar.
•    Perkusi
Bertujuan untuk menilai normal / tidaknya suara perkusi paru.
•    Auskultasi
Bertujuan untuk menilai adanya suara nafas.
5.    Pemeriksaan laboratorium
   Selain pemeriksaan laboratorium, HB, leukosit, dll. Di lakukan secara rutin juga dilakukan pemeriksaan sputum guna melihat kuman dengan cara mikroskopis.
6.    Pemeriksaan diagnostic
•    Ronsen dada           
•    Fluoroskopi
•    Bronkografi
•    Angiografi
•    Endoskopi
•    Radio isotop
•    Mediastinoskopi
G.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.    Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif berhubungan dengan :
•    Produksi sekresi yang kental / berlebihan akibat penyakit infeksi.
•    Imobilisasi, status sekresi, batuk tidak efektif akibat penyakit system saraf.
•    Efek sedative dari obat pembedahan, trauma, nyeri, kelelahan, gangguan kognitif.
•    Depresi reflek batuk.
•    Penurunan O2 dalam udara inspirasi.
•    Berkurangnya mekanisme pembersihan silia dan respon peradangan.
2.    Pola Nafas Tidak Efektif, berhubungan dengan :
•    Penyakitinfeksi dari paru
•    Depresi pusat pernafasan
•    Lemahnya otot pernafasan
•    Turunnya ekspresi paru
•    Obstruksi trachea
3.    Kerusakan Pertukaran Gas, berhubungan dengan :
•    Perubahan suplai O2
•    Obstruksi saluran pernafasan
•    Adanya penumpukan cairan dalam paru
•    Atelektaktis
•    Bronkospasme
•    Adanya edema paru
•    Tindakan pembedahan paru
4.    Gangguan Perfusi Jaringan, berhubungan dengan :
•    Adanya perdarahan
•    Adanya edema
•    Imobilisasi
•    Menurunnya aliran darah
•    Vasokontriksi
•    Hipovolumik






BAB II
STUDY KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI
DI RUANG IGD RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH

Tanggal Masuk RS     : 10 juli 2011
Tanggal Pengkajian     : 10 juli 2011
Diagnosa Medis         : Dispnea
No. RM             : 154837
Ruang             : IGD
A.    IDENTITAS
a.    Identitas Pasien
Nama Lengkap    : Ny. S
Jenis Kelamin    : Perempuan           
Usia        : 45 th
Status        : Nikah
Agama        : Islam
Pekerjaan        : Dosen
Alamat        : Luwungragi
b.    Identitas Penanggung Jawab
Nama            : Tn. B
Usia            : 60 th
Pekerjaan            : Wiraswasta
Alamat            : Luwungragi
Hubungan dengan pasien    : Suami
B.    RIWAYAT KESEHATAN
a.    Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas
b.    Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada waktu pasien datang ke IGD, pasien mengatakan sesak nafas dan lemas sudah satu hari yang lalu akibat kelelahan. Keluarga klien memutuskan untuk di bawa ke rumah sakit, pada tanggal 10 juli sampai pengkajian. Pada waktu di lakukan pengkajian di IGD didapat data sesak nafas pasien sudah agak berkurang, tetapi masih lemas. Pasien banyak Tanya tentang penyakitnya.
c.    Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya sudah sering merasakan sesak nafas apabila kelelahan, tetapi pasien belum pernah pergi ke rumah sakit.
d.    Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dideritanya sekarang ini.,
C.    GENOGRAM

   


Keterangan :
    : pria                    : garis pernikahan
    

    : perempuan    : garis keturunan
 
: pria meninggal                : : tinggal serumah


 : perempuan meninggal   


  : pasien




D.    PEMERIKSAAN FISIK
a.    Pemeriksaan Umum
1.    Keadaan Umum     : lemah
2.    Kesadaran         : Sadar
3.    Tanda – Tanda Vital     :
Takanan Darah     : 120/70 mmhg
Nadi            : 95 x / menit
Suhu             : 36,5 0 c
Pernafasan        : 37 x / menit
b.    Pemeriksaan Hand To Toe
1.    Kepala : bentuk kepala simetris, rambut lebat dan hitam
2.    Muka     : bentuk muka simetris, ekspresi wajah gelisah
3.    Mata     : kedua mata simetris, tidak ada sekres, bola mata normal, menggunakan kaca mata.
4.    Hidung : memiliki hidung simetri dan tidak ada pendarahan
5.    Mulut     : mukosa kering, tidak ada luka, gigi bersih
6.    Telinga : kudua telinga simetris, tidak ada sekres, pendengaran normal
7.    Leher      : tidak ada pembengkakan tyiroid
8.    Dada     : bentuk dada simetris antara kanan dan kiri
•    Jantung   : irama jantung regular, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi sonor
•    Paru     : irama pernafasan tidak teratur, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi hipersonor
9.    Abdomen : bentu simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka
10.    Luka        : kulit pasien berwarna sawo matang, tidak bengkak, lembab
E.    DATA PENUNJANG
EKG : dalam batas normal tidak ada kelainan


F.    TERAPI
Rl 20 tetes / menit lewat IV
O2 5 liter / menit
G.    DATA FOKUS
Ds     :
•    pasien mengatakan sesak nafas
•    pasien mengatakan lemas
•    pasien mengatakan kurang tahu tentang penyakitnya
            Do     :
•    pasien keliatan lemas
•    terpasang O2 5 liter / menit
•    nadi 95 x / menit, pernafasan 37 x / menit
•    bibir kering, wajah tampak pusat
•    ekspresi wajah gelisah
•    mukosa kering
•    irama pernafasan tidak teratur
•    suara perkusi hipersonor
H.    ANALISA DATA

DATA    ETIOLOGI    PROBLEM
DS : Pasien mengatakan sesak nafas
DO :   - RR = 37 / menit, nadi 95 x / menit, terpasang oksigen, ekspresi wajah gelisah, irama pernafasan tidak teratur, suara perkusi hipersonor    Penurunan energy / kelelahan    Pola nafas tidak efektif
DS : Pasien mengatakan lemas
DO  : wajah tampak pucat, bibir kering    lemah    kelelahan
DS    : pasien mengatakan kurang tahu tentang penyakitnya
DO      : dulu dan sekarang pasien mengalami penyakit yang sama    Kurang informasi    Kurang pengetahuan

I.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.    Diagnosa keperawatan    Tgl di temukan    Tgl teratasi
1    Pola nafas tidak efektif, berhubungan dengan penurunan energy / kelelahan    10 juli 20011            -
2    Kekurangan volume cairan, berhubungan dengan kegagalan dalam mekanisme pengaturan    10 juli 2011           -
3    Kurangnya pengetahuan, berhubungan dengan kurangnya informasi    10 juli 2011            -

J.    PRORITAS MASALAH
1.    Pola nafas tidak efektif, berhubungan dengan penurunan energy / kelelahan
2.    Kekurangan volume cairan, berhubungan dengan kegagalan dalam mekanisme pengaturan
3.    Kurangnya pengetahuan, berhubungan dengan kurangnya informasi
K.    INTERVENSI
Hari / Tanggal    No.DX    Tujuan dan kriteria hasil    intervensi
Minggu / 10 juli 2011    1    Setelah dilakukan tindakan 1 x 20 menit, diharapkan pasien dapat bernafas dengan normal, dengan criteria hasil :
    Nafas tidak sesak
    Ekspresi muka tidak gelisah
    Irama nafas normal
    Suara perkusi sonor
    RR normal    Posisikan pasien untuk memudahkan bernafas, monitor pola nafas, saran untuk melakukan batuk efektif, auskultasi suara nafas, catat pergerakan dada.
Minggu / 10 juli 2011    2    Setelah dilakukan pengkajian selama 1x20 menit, diharapkan pasien dapat terpenuhi cairannya, dengan criteria hasil :
    Badannya tidak lemas
    Bibir tidak kering
    Muka tidak pucat    Anjurkan istirahat yang cukup, kaji kemampuan pasien dalam beraktivitas, monitor intake nutrisi untuk penambah energi, monitor TTV, bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan diri
Minggu / 10 juli 2011    3    Setelah dilakukan pengkajian selama 1x20 menit, diharap- kan pasien dapat mengetahui tentang penyakitnya, dengan kriteria hasil :
    Pasien tidak terkena penyakit yang sama lagi
    Pasien bisa menjaga kesehatannya    Terangkan proses penyakit, terangkan penyebab penyakit, terangkan pengobatan penyakit, ajarkan tanda dan gejala penyakit, ajarkan pencegahan penyakit


L.    IMPLEMENTASI
Hari / tanggal    No.DX    Implementasi     Respon
Minggu / 10 juli 2011    1    Memosisikan pasien untuk memudahkan bernafas, memonitor frekuensi; ritme; kedalaman pernafasan, melakukan fisioterapi dada, mengauskultasi suara nafas, menyarankan tarik nafas dalam    Pasien mau melakukan fisioterapi dada dan tarik nafas dalam
Minggu / 10 juli 2011    2    Anjurkan istirahat yang cukup, mengkaji kemampuan pasien dalam beraktivitas, memonitor intake nutrisi untuk penambah energy, memonitor TTV, membantu pasien memenuhi kebutuhan perawatannya      Pasien terpenuhi cairannya
Minggu / 10 juli 2011    3    Menerangkan tentang proses penyakit, penyebab penyakit, pengobatan penyakit, tanda dan gejala penyakit, dan pencegahan penyakit    Pasien mendengarkan apa yang di ajarkan




M.    EVALUASI
Hari / tanggal    No. DX    Evaluasi
Minggu / 10 juli 2011    1 / 2 / 3    S : pasien mengatakan masih sesak nafas, lemas, dan belum paham tentang penyakitnya
O : RR = 37x/menit, tidak banyak bergerak,pasien kebingungan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi