Thursday, 7 March 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PENDARAHAN ANTEPARTUM

ASUHAN KEPERAWATAN PENDARAHAN ANTEPARTUM

BAB I
PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang
Perdarahan pada kehamilan selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tuaialah kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) , mengingat kehidupan janin diluar uterus. Perdarahan yang bersumber pada kelainan palasenta, yang secara klinis yang biasanya tidak tterlalu sukar untuk menentukannya, yaitu antara plasenta previa, dan solusio palsenta (abrupsio plasentae), sehingga pembagian perdarahan antepartum dibagi menjadi 4, yaitu plasenta previa, solusio palsenta, vasa previa dan perdarahan yang belum diketahui penyebabnya.
B.     Tujuan
1.      Tujuan Umum
Tujuan dari makalah ini dibuat ialah untuk menambah pengetahuan bagi pembuat dan bagi pembaca makalah ini
2.      Tujuan Khusus
Mahasiswa dapat menjelaskan :
a.    Definisi penyakit perdarahan antepartum
b.    Klasifikasi perdarahan antepartum
c.    Cirri-ciri dari masing2 pembagian  perdarahan antepartum
d.   Patofisiologi penyakit Hipoparatiroidisme
e.    Penatalaksanaan perdarahan antepartum






BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A.  Pengertian
Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada jalan lahir setelah kehamilan 20 minggu.
B. Klasifikasi perdarahan antepartum yaitu
I. Plasenta previa
a. pengetian
Plasenta previa merupakan plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum).
b. Ciri-ciri plasenta previa :
1. Perdarahan tanpa nyeri
2. Perdarahan berulang
3. Warna perdarahan merah segar
4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah
5. Timbulnya perlahan-lahan
6. Waktu terjadinya saat hamil
7. His biasanya tidak ada
8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi
9. Denyut jantung janin ada
10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina
11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul
12. Presentasi mungkin abnormal.
d.  Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu :
1. Plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.
2. Plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.
3. Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir.
4. Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir
pembukaan jalan lahir.
e. Etiologi plasenta previa belum jelas.
Diagnosis plasenta previa :
1. Anamnesis : adanya perdarahan per vaginam pada kehamilan lebih 20 minggu dan berlangsung tanpa sebab.
2. Pemeriksaan luar : sering ditemukan kelainan letak. Bila letak kepala maka kepala belum masuk pintu atas panggul.
3. Inspekulo : adanya darah dari ostium uteri eksternum.
4. USG untuk menentukan letak plasenta.
5. Penentuan letak plasenta secara langsung dengan perabaan langsung melalui kanalis servikalis tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan perdarahan yang banyak. Oleh karena itu cara ini hanya dilakukan diatas meja operasi.
f. Penatalaksanaan plasenta previa :
1. Konservatif bila :
a.  Kehamilan kurang 37 minggu.
b. Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal).
c. Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh
perjalanan selama 15 menit).
Perawatan konservatif berupa :
- Istirahat.
-Memberikan hematinik dan spasmolitik unntuk mengatasi anemia.
- Memberikan antibiotik bila ada indikasii.
- Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit.
Bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan konservatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh melakukan senggama
2. Penanganan aktif bila :
a. Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan.
b. Umur kehamilan 37 minggu atau lebih.
c. Anak mati
Penanganan aktif berupa :
- Persalinan per vaginam.
- Persalinan per abdominal.
Penderita disiapkan untuk pemeriksaan dalam di atas meja operasi (double set up) yakni dalam keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam didapatkan :
1. Plasenta previa marginalis
2. Plasenta previa letak rendah
3. Plasenta lateralis atau marginalis dimana janin mati dan serviks sudah matang, kepala sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada perdarahan atau hanya sedikit perdarahan maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan drips oksitosin pada partus per vaginam bila gagal drips (sesuai dengan protap terminasi kehamilan). Bila terjadi perdarahan banyak, lakukan seksio sesar.
Indikasi melakukan seksio sesar :
- Plasenta previa totalis
- Perdarahan banyak tanpa henti.
- Presentase abnormal.
- Panggul sempit.
- Keadaan serviks tidak menguntungkan (beelum matang).
- Gawat janin
Pada keadaan dimana tidak memungkinkan dilakukan seksio sesar maka lakukan pemasangan cunam Willet atau versi Braxton Hicks.

II. Solusio plasenta
a.  pengertian
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh plasenta pada implantasi normal sebelum janin lahir.
b. Ciri-ciri solusio plasenta :
1. Perdarahan dengan nyeri
2. Perdarahan tidak berulang
3. Warna perdarahan merah coklat
4. Adanya anemia dan renjatan yang tidak sesuai dengan keluarnya darah
5. Timbulnya tiba-tiba
6. Waktu terjadinya saat hamil inpartu
7. His ada
8. Rasa tegang saat palpasi
9. Denyut jantung janin biasanya tidak ada
10. Teraba ketuban yang tegang pada periksa dalam vagina
11. Penurunan kepala dapat masuk pintu atas panggul
12. Tidak berhubungan dengan presentasi
c. Klasifikasi solusio plasenta berdasarkan tanda klinis dan derajat pelepasan plasenta yaitu :
1. Ringan : Perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih 120 mg%.
2. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%.
3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta bisa terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.
c. Etiologi solusio plasenta belum jelas.
d. Penatalaksanaan solusio plasenta :
Tergantung dari berat ringannya kasus. Pada solusio plasenta ringan dilakukan istirahat, pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala semakin progresif atau akan berhenti. Bila proses berhenti secara berangsur, penderita dimobilisasi. Selama perawatan dilakukan pemeriksaan Hb, fibrinogen, hematokrit dan trombosit.
Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan untuk mengatasi renjatan, memperbaiki anemia, menghentikan perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin. Penatalaksanaannya meliputi :
1. Pemberian transfusi darah
2. Pemecahan ketuban (amniotomi)
3. Pemberian infus oksitosin
4. Kalau perlu dilakukan seksio sesar.
Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat ditegakkan, berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc. Ketuban segera dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam 500 cc dekstrose 5 %.
Seksio sesar dilakukan bila :
1. Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6 jam.
2.Perdarahan banyak.
3. Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm.
4. Panggul sempit.
5. Letak lintang.
6. Pre eklampsia berat.
7. Pelvik score kurang 5.



III. Vasa Previa
a. pengertian
Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban.
b. Etiologi vasa previa belum jelas.
c. Diagnosis vasa previa :
Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah. Darah ini berasal dari janin dan untuk mengetahuinya dapat dilakukan dengan tes Apt dan tes Kleihauer-Betke serta hapusan darah tepi.

IV. Perdarahan antepartum yang belum diketahui penyebabnya.
d. Penatalaksanaan vasa previa :
Sangat bergantung pada status janin. Bila ada keraguan tentang viabilitas janin, tentukan lebih dahulu umur kehamilan, ukuran janin, maturitas paru dan pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan kardiotokografi. Bila janin hidup dan cukup matur dapat dilakukan seksio sesar segera namun bila janin sudah meninggal atau imatur, dilakukan persalinan pervaginam.

IV. Perdarahan antepartum yang tidak jelas sumbernya (idiopatik)

BAB III
PENUTUP

A.       Kesimpulan
Perdarahan antepartum pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tuaialah kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) , mengingat kehidupan janin diluar uterus. Perdarahan yang bersumber pada kelainan palasenta, yang secara klinis yang biasanya tidak terlalu sukar untuk menentukannya, yaitu antara plasenta previa, dan solusio palsenta (abrupsio plasentae), sehingga pembagian perdarahan antepartum dibagi menjadi 3, yaitu plasenta previa, solusio palsenta dan perdarahan yang belum diketahui penyebabnya.
Pertolongan pertama jika perdarahan sangat banyak yang harus dilakukan adalah membawa klien segera ke rumah sakit, untuk mencegah terjadinya syok perdarahan sebaiknya pemasangan infuse intravena segera dipasang dan jangan sekali2 dilakukan pemerisaan dalam, karena tindakan tersebut dapat memperparah keadaannya. Dan pemasangan tampon merupakn hal yang salah, karena hal tersebut menambah perdarahan karena sentuhan pada servik saat pemasangannya.saat dirumah sakit segera periksa golongan darahnya, beri tranfusi sesuai perdarahan yang keluar. Pertolongan selanjutnya tergantung tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin sudah atau belum mulai persalinannya, dan diagnose segera ditegakkan.
B.       Saran
Berdasarkan permasalahan asuhan keperawatan pada klien dengan perdarahan antepartum. maka penulis memberikan saran kiranya berarti bagi penulis, pihak terkait dan pembaca.
1.      Mahasiswa
Bagi mahasiswa keperawatan hendaknya menambah referensi yang terbaru tentang asuhan keperawatan pada klien dengan perdarahan antepartum. Sehingga dapat memperkaya pengetahuan dan mengaplikasikannya dalam praktek keperawatan.
2.      Perawat
Sebagai perawat profesional hendaknya melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif berdasarkan ilmu dan keterampilan yang diperoleh selama pendidikan sebelumnya tanpa mengabaikan etika profesi keperawatan.

Daftar Pustaka
1. Pengurus Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Perdarahan
Antepartum. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi Bag. I. Jakarta. 1991 : 9-13.
2. Gasong MS, Hartono E, Moerniaeni N, Rambulangi J. Penatalaksanaan Perdarahan
Antepartum. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNHAS, Ujung Pandang, 1997.
3. Update : 21 Februari 2006
Sumber :
Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi, dr. I.M.S. Murah Manoe, Sp.OG., dr. Syahrul Rauf, Sp.OG., dr. Hendrie Usmany, Sp.OG. (editors). Bagian / SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Rumah Sakit Umum Pusat, dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, 1999.

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-pendarahan-antepartum.html#ixzz2LKw6gkRQ

















BAB I
PENDAHULUAN
A.  Latar Belakang
Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada trimester terakhir dari kehamilan yang sering terjadi pada ibu mengandung. Salah satu penyebabnya adalah akibat abortus.
Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3 – 0,5% dari seluruh kelahiran dari kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan terlebih dahulu sedangkan solusio plasenta kejadiannya sangat bervariasi dari 1 antara 75 sampai 830 persalinan dan merupakan penyebab dari 20-35% kematian perinatal walaupun angka kematiannya cenderung menurun pada akhir-akhir ini tapi morbilitas perinatal masih cukup tinggi, termasuk gangguan neurologis. Pada tahun pertama kehidupan, solusio plasenta sering berulang pada kehamilan berikutnya. Kejadian tercatat sebesar 1 diantara 8 kehamilan.
Dalam keadaan terpaksa, misalnya pasien tidak mungkin untuk diangkat ke rumah sakit besar, sedangkan tindakan darurat yang harus segera diambil oleh tim kesehatan dapat melakukan pemeriksaan dalam setelah melakukan persiapan yang secukupnya untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya pendarahan yang banyak.
B.  Batasan Makalah
Dalam makalah ini penulis membatasi permasalahan sesuai dengan pokok permasalahan yaitu ” Partum Bleiding”.
C.  Tujuan Penulisan
Untuk memenuhi tugas mata kuliah maternitas serta untuk mengetahui lebih jauh tentang partum bleiding.

D.  Metode Penulisan
Dalam penyusunan makalah penulis menggunakan berbagai literatur diantaranya adalah menggunakan media elektronik (browsing) dan literatur kepustakaan, agar pembahasan mengenai masalah dalam makalah dapat maksimal.
BAB II
PEMBAHASAN
Pengertian
Perdarahan antepartum adalah pendarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu (perdarahan pada tri wulan terakhir dari kehamilan.
Pada hamil muda sebab-sebab pendarahan :
1.   Abortus
2.   Kehamilan ektopik
3.   Mola hidatidosa
Pada tri wulan terakhir sebab-sebab utama adalah :
1.   Plasenta praevia
2.   Solutio plasentae
Selain sebab-sebab di atas juga dapat ditimbulkan oleh luka-luka pada jalan lahir karena terjatuh, coitus atau varices yang pecah dan oleh kehamilan servix seperti carcinoma erosio dan polyp.
A.  Plasenta Praevia
Ialah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (osteum uteri interal)
1.     Plasenta previa totalis
Seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta
2.     Plasenta previa lateralis
Hanya sebagian dari ostium internum tertutup oleh plasenta
3.     Plasenta previa marginalis
Hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta
Plasenta previa dapat disebabkan oleh berbagai faktor lain :
a.   Endometrium yang kurang baik
b.   Chorion leave yang presisten
c.   Korpus iuteum yang bereaksi lambat
Plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan post partum karena :
•    Kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim
•    Darah perlekatan luas
•    Daya kontrasi segmen bawah rahim kurang
Bahaya untuk ibu pada plasenta previa :
•    Perdarahan hebat
•    Infeksi
•    Spesis
•    Emboli udara (jarang)
Bahaya untuk anak
•    Hypoxia
•    Perdarahan anak syok
1.   Etiologi
Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya yang kurang baik misalnya karena atrofi endometrium / kurang baiknya vaskularisasi desidua.
Keadaan ini bisa ditemukan pada :
a.   Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannnya pendek
b.   Mioma uteri
c.   Kuretasi yang berulang
d.   Umur lanjut
e.   Bekas seksio sesarea
f.    Perubahan inflamasi atau atrofi misalnya pada wanita merokok atau pemakai kokain.
2.   Patofisiologi
Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus, kadang-kadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentan selama kehamilan lanjut dan persalinan dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan melahirkan anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindari sehingga terjadi pendarahan.
3.   Tanda dan Gejala
a.   Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit pada trimester III
b.   Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan SBR
c.   Perdarahan dapat terjadi sedikit atau banyak sehingga menimbulkan gejala
d.   Perdarahan berwarna merah
e.   Letak janin abnormal.
Komplikasi
a.   Prolaps tali pusat
b.   Prolaps plasenta
c.   Prolaps melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu bersihkan dengan kerokan
d.   Robekan-robekan jalan lahir
e.   Perdarahan post partum
f.    Infeksi karena perdarahan yang banyak
g.   Bayi prematuris atau kelahiran mati.
4.   Penatalaksanaan
a.   Tiap perdarahan tri wulan ketiga yang lebih dari show perdarahan inisial harus dikirim ke rumah sakit tanpa melakukan suatu manipulasi apapun baik rektal apalagi vaginal
b.   Apabila ada penilaian yang baik, perdarahan sedikit janin masih hidup, belum inpartum.
c.   Sambil mengawasi periksa golonga darah dan siapkan donor transfusi darah kehamilan diperhatikan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematur.
d.   Harus diingat bahwa djumpai ibu hamil yang disangka dengan plasenta previa, kirim segera ke rumah sakut dimana fasilitas operas dan tranfusi darah ada.
e.   Bila ada anemi berikan transfusi darah dan obat-obatan.
5.   Terapi
Pengobatan placenta praevia dapat dibagi dalam 2 golongan :
a.   Terapi aktif
Kehamilan segera diakhiri sebelum terhadi perdarahan yang membawa maut :
1.   Cara vaginal yang dimaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta dan dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (Tamponnade pada palsenta)
2.   Dengan sectio caesarea dengan maksud mengosongkan rahim hingga rahim dapat mengadakan retraksi dan menghentikan pendarahan.
b.   Pengobatan ekspektatif
Ialah kalau janin masih kecil hingga kemungkinan hidup di luar baginya kecil sekali. Sikap ekspektif atau hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik dan pendarahan sudah berhenti atau sedikit sekali.
Syarat bagi terapi ekspektatif ialah bahwa keadsaan ibu masih baik (Hb-nya normal) dan perdarahan tidak banyak  selama terapi ekspektatip diusahakan menentukan lokalisasi plasenta dengan soft tissue technic, dengan radio isotop atau dengan ultrasound.
Tindakan apa yang kita pilih untuk pengobatan plasenta previa dan kapan melaksanakannya tergantung pada faktor-faktor :
a.   Perdarahan banyajk atau sedikit
b.   Keadaan ibu dan anak
c.   Besarnya pembukaan
d.   Tingkat plasenta previa
e.   Paritas
Pada pendarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil dipertimbangkan terapi ekspektif.
Perlu dikemukakan cara manapun yang diikuti, persendian darah yang cukup sangat menentukan :
*    Cara-cara terdiri dari :
-     Pemecahan ketuban
Dapat dilakukan pada placenta letak rendah, plasenta previa marginalis dan plasenta previa lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah bagian. Pada plasenta previa lateralis, plasenta terdapat disebelah belakang, maka lebih baik dilakukan SC karena dengan pemecahan ketuban kepala kurang menekan. Pada plasenta, karena kepala tertahan promotorium yang dalam hal ini dilapsisi lagi oleh jaringan plasenta.
Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena :
•    Setelah pemecahan ketuban icterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta.
•    Plasenta tidak bertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim sehingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan diding rahim.
-     Versi Broxton Hicks
Ialah tamponnade plasenta dengan bokong. Versi Broxton hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati. Mengingat bahanya, ialah robekan pada serviks dan pada segmen bawah rahim. Perasat ini sudah tidak mempunyai tempat di rumah sakit tapi dalam keadaan istimewa. Misalnya: kalau pasien berdarah banyak anak sudah meninggal dan kita kesulitan mendapatkan kesulitan memperoleh darah dan kamar operasi masih lama siapnya maka cara Broxton Hicks dapat dipertimbangkan. Syarat untuk melakukan versi Bvrioxtoin Hicks ialah pembukaan harus dapat dilalui oleh 2 jari (supaya dapat menurun kaki)
-     Dengan Cunam Willett :
Maksudnya tompannade plasenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan cunan willett dan dibagi dengan timbangan 500 gr
-     Seksio Sesarea
Tujuan melakukan sectio sesarea adalah untuk mempersingkat lamanya perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim.
Robekan pada serviks dan segmen bawah rahim mudah terjadi bila anak mengandung pemboluh darah.
Seksio sesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan previa lainnya jika perdarahan hebat.
Tindakan seksio sesarea pada plasent previa. Selain dapat mengurangi kematian bayi, terutama juga dilakukan untuk kepentungan ibu. Oleh karenma, seksio sesarea juga dilakukan pada plasenta previa walaupun anak sudah mati.
B. Solutio plasenta
Adalah lepasnya plasenta sebelum waktunya, plasenta itu secara normal terlepas setelah anak lahir, jadi plasenta terlepas sebelum waktunya apabila plasenta terlepas sebelum anak lahir.
Pelepasan plasenta sebelum munggu ke-22 disebut abortus dan jika terjadi pelepasan plasenta pada plasenta yang rendah implantasinya. Bukan disebut solusi plasenta, tetapi plasenta previa, jadi definisi lengkapnya adalah : solutio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya di atas 22 minggu dan sebelum lahirnya anak.
Solusio plasenta dapat diklarifikasikan menjadi 3 berdasarkan tingkat gejala klinik antara lain :
a.   Solusio plasenta ringan
•    Tanpa rasa sakit
•    Pendarahan kurang 100 cc
•    Plasenta lepas kurang dari 1/5 bagian
•    Figrinogen di atas 250 mg%
b.   Solusio plasenta sedang
•    Bagian janin masih teraba
•    Perdarahan antara 500 – 1000 cc
•    Plasenta lepas kurang dari 1/3 bagian
c.   Solusio plasenta berat
•    Abdomen nyeri palpasi janin sukar
•    Janin telah meninggal
•    Plasenta lepas di atas 2/3 bagian
•    Terjadi gangguan pembekuan
1.   Patofisiologi
Perdarahan terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematom pada disesna, sehingga plasenta terdesak akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta. Peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas. Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta lahir yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang warnanya kehitam-hitaman. Biasanya pendarahan akan berlangsung terus menerus karena otot interus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan pendarahannya. Akibatnya, hematom retroplasenter akan bertambah besar sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus
2.   Tanda dan gejala
a.   Perdarahan disertai rasa sakit
b.   Jalan asfiksia ringan sampai kematian intrauterin
c.   Gejala kardiovaskuler ringan sampai berat
d.   Abdomen menjadi tengang
e.   Perdarahan berwarna kehitaman
f.    Sakit perut terus menerus
Komplikasi
a.   Langsung :
-     Perdarahan
-     Infeksi
-     Emboli dan obstetrik syok.
b.   Komplikasi tidak langsung
-     Couvelaor uterus kontraksi tidak baik, menyebabkan pendarahan post partum
-     Adanya hipofibrinogemi dengan pendarahan post partum
-     Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anarca dan uremia
-     Kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofise dalan lain-lain
3.   Etiologi
Penyebab utama dari solusio plasenta, masih belum diketahui dengan jelas meskipun demikian, beberapa hal yang tersebut di bawah ini di duga merupakan faktor-faktor yang berpengaruh pada kejadiannya antara lain :
a.   Hipertensi esensialis atau preeklamsi
b.   Tali pusat yang pendek
c.   Trauma
d.   Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior
e. Uterus yang sangat mengecil (hidramnion pada waktu ketuban pecah, kegamilan ganda pad awaktu anak pertama lahir)
Disamping itu ada pengaruh dari :
a.   Umur lanjut
b.   Multiparitas
c.   Ketuban pecah sebelum waktunya
d.   Defisiensi asam folat
e.   Merokok, alkohol, kokain
f.    Mioma uteri
4.   Macam-macam perdarahan pada solutio placenta
1.   Perdarahan tersembunyi / perdarahan ke dalam
Adalah darah tidak keluar, tetapi berkumpul di belakang plasenta membentuk hematom retroplasenta dan kadang-kadang darah masuk ke dalam ruang amnion.
2.   Perdarahan keluar
3.   Perdarahan keluar dan tersembunyi
Dengan perdarahan tersembunyi    Dengan perdarahan keluar
-   Pelepasan biasanya komplit
-   Sering disertai toxoemia
-   Hanya merupakan 20% dari solutio plasenta    -   Biasanya inkomplit
-   Jarang disertai toxaemia
-   Merupakan 80% dari solutio plasenta
5.  Penyulit Solutio Plasenta
A. Timbul dengan segera
*    Perdarahan dan syok
Diobati dengan pengosongan rahim secepat mungkin hingga dengan kontraksi dan retraksi rahim perdarahan dapat berhenti. Persalinan dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban dan pemberian infus dengan oksitosin. Jadi, pada solusio plasenta pemecahan ketuban tidak dimaksudkan untuk mengehntikan perdarahan dengan segera sepeti pada plasenta previa, tetapi untuk mempercepat persalinan. Dengan melakukan pemecahan ketuban, regangan dinding rahim berkurang dan kontraksi rahim menjadi lebih baik dan tindakan di atas, transfusi darah sangat penting untuk dilakukan.
B. Timbul agak lambat
*    Kelainan pembekuan darah karena hipfibrinogemi
Koagulopati ialah kelainan pembukuan darah, dalam ilmu kebidanan paling sering disebbabkan oleh solusio plasenta tetapi juga dijumpai pada emboli air tuban, kematian janin dalam rajim dan pendarahan pasca persalinan kadar febrinigen pada wanita hamil biasanya antara 300-700 mg dalam 100 cc, dibawah 150 mg/100 cc disebut hipfibriogenemi.
Jika kadar febrinogen dalam darah turun di bawha 100 mg per 100 cc (critical point) terjadilah pembekuan darah.
*    Golongan faal ginjal
Penderita solutio plasenta sering ada oliguri setelah partus. Gangguan faal ginjal ini adalah akibat

6.   Penatalaksanaan Solusio plasenta
A. Terapi konservatif
Prinsip:
Tunggu sampai perdarahan berhenti dan partus berlangsung spontan. Perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intra uterin bertambah lama, bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek. Sambil menunggu atau berikan.
1.   Morphin suntikan subkutan
2.   Stimulasi dengan kardiotonika seperti caramine cardizol pentosol;
3.   Transfusi darah
B. Terapi aktif
Prinsip
Melakukan tindakan dengan maksud anak segera dilahirkan dan perdarahan segera berhenti
Urut-urutan tindakan pada solusio plasenta
1.   Amniotomi (pemecahan ketuban) dan pemberian oksitosin dan diawasi serta dipimpin sampai partus spontan.
2.   Accouchement force : pelebaran dan peegangan serviks diikuti dengan pemasangan cunan cillet gauss atau broxton hicks
3.   Bila pembukaan lengkp atau hampir lengkap, kepala sudah turun sampai hodge III – IV
a.   Janin hidup : dilakukan ekstraksi vakum atau forceps
b.   Janin meninggal : dilakukan embriotomi
4.   Seksio cesarea biasanya dilakukan pada keadaan :
a.   Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil
b. Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak pembukaan masih kecil
c.   Solusio plasenta dengn panggul sempit
d.   Solutio plasenta dengan letak lintang
5.   Histerektomi dapat dikerjakan pada keadaan :
a.   Bila terjadi afibrinogenemia kalau persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup
b.   Couve lair uterus dengan kontrksi uterus yang lebih baik
6.   Ligasi arteri hipgastrika bila pendarahan tidak terkontrol tetapi funsi reproduksi ingin diperhatikan
7.   Pada hipofibrinogenemia berikan dari vaskular clotting dan shock, dikatakan makin lama solutio plasenta berlangsung makin besar. Kemungkinan olguri dan hipofibrinogenaemi maka selain dari transfusi darah penyelesaian persalinan secepat mungkin adalah sangat penting.
C. Emboli Air ketuban
Syok yang berat sewaktu persalinan selain oleh plasenta previa dan solutio placenta dapat disebabkan pula oleh emboli air ketuban. Setelah ketuban pecah ada kemungkinan bahwa air ketuban masuk ke dalam vebna-vena tempat plasenta, endoserviks atau luka lainnya (seksio sesarea, luka rahim)
Air ketuban megandung lanugo, verniks kaseosa, dan mekanium yang dapat menimbulkan emboli, benda-benda halus ini menyumbat kapoler paru dan menimbulkan infark paru serta dilatasi jantung kanan.
Emboli air ketuban dapat menyebabkan kematian mendadak atau beberapa waktu sesudah persalian. Kemungkinan emboli ketuban terjadi jika ketuban :
1.   Ketuban sudah pecah
2.   His kuat
3.   Pembuluh darah yang terbuka (SC, ruptura uteri)
Gejala-gejala
Sesak nafas sekonyong-konyong, cyanosis, odema paru-paru shock dan relaksasi otot-otot rahim dengan perdarahan post partum. Shock terutama disebakan reaksi anaphylactis terhadap adanya bahan-bahan air ketuban dalam darah. Terutama emboli mekanium bersifat letak. Juga terjadi koagulopati karena disseminated intravascular clotting
Perbedaan antara solusio plasenta dan plasenta previa
    Solusio Plasenta    Plasenta previa
Perdarahan    •    Degan nyeri
•    Segera disusul partus
•    Keluar hanya sedikit
•    Tanpa nyeri
•    Berulang sebelum partus
•    Keluar banyak   
Palpasi    Bagian anak sukar ditentukan    Bagian terendah masih tinggi
Bunyi jantung anak    Biasanya tidak ada    Biasanya jelas
Pemeriksaan dalam    •    Tidak teraba plasenta
•    Ketuban menonjol    Peraba jaringan plasenta
Cekungan plasenta    Ada inpresi pada jaringan plasenta karena hematom    Tidak ada
Selaput ketuban    Robek normal    Robek marginal
Asuhan Keperawatan
Pada pasien dengan perdarahan antepartum
1.   Data Subjektif
a.    Data umum
Biodata, identitas ibu hamil dan suaminya
b.   Keluhan utama
Keluhan pasien pada saat masuk RS adala perdarahan pada kehamilan 20 minggu.
c.    Riwayat kesehatan masa lalu
d.   Riwayat kehamilan
-  haid terakhir
-  keluhan
-  imunisasi
e.    Riwayat keluarga
-  riwayat penyakit ringan
-  penaykit berat
Dukungan psikososial
-  dukungan keluarga
-  pandangan terhadap kehamilan
f.    riwayat persalinan
g.   riwayat menstruasi
-  haid pertama
-  sirkulasi haid
-  lamanya haid
-  banyaknya darah haid
-  nyeri
-  haid terakhir
h.   riwayat perkawinan
-  status perkawinan
-  kawin pertama
-  lama kawin

2.   Data objektif
Pemeriksaan fisik
1.   Umum
Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan ibu hamil
a.    Rambut dan kulit
-  Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra
-  Striae tau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha
-  Laju perumbuhan rambut berkurang
b.   Wajah
-  Mata : pucat, anemis
-  Hidung
-  Gigi mulut
c.    Letler
d.   Payudara
-  Peningkatan pigmentasi areola putting susu
-  Bertambahnya ukuran dan modular
e.    Jantung dan paru
-  Volume darah meningkat
-  Peningkatan frekuensi nadi
-  Terjadi hiperventilasi selama kehamilan
-  Peningkatan volme tidal, penurunan jalan nafas
-  Perubahan pernafasan abdomen menjadi perbafasan dada.
f.    Abdomen
Palpasi abdomen
-  Menentukan letak janin
-  Menentukan tinggi fundus uteri
g.   Vagina
-  Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan (tanda Chadwick)
h.   Sistem muskuluskeletal
-  Persediaan tulang pinggul yang mengendur
-  Gaya berjalan yang canggung
-  Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis- rectal
2.   Khusus
-  Tinggi fundus uteri
-  Posisi dan persentasi janin
-  Panggul dan janin lahir
-  Denyut jantung janin
3.   Pemeriksaan penunjang
-  Pemeriksaan inspekulo
-  Pemeriksaan radio isotopic
-  Ultra sonografi
-  Pemeriksaan dalam
Diagnosa Keperawatan
1.   Gangguan perfusi jaringan (plasenta) yang berhubungan dengan kehilangan darah
2.   Takut berhubungan dengan keprihatinan ibu tentang kesejahteraan diri dan bayinya.
Intervensi
1.   Lakukan pemantauan keadaan ibu dan janin secara terus menerus, mencakup tanda-tanda vital, tanpa perdarahan, salura perkemihan, pelacakan pemantauan elektronik, tanda persalinan.
2.   Jelaskan prosedur kepada ibu dan keluarga.
3.   Pemberian cairan IV atau produk darah sesuai pesanan.
4.   Tinjau kembali aspek penting dari perawatan kritis yang telah diberikan.
Evaluasi
1.   Kondisi ibu tetap stabil atau perdarahan dapat dideteksi dengan tepat, serta terapi mulai diberikan.
2.   Ibu dan bayi menjalani persalinan da kelahiran yang aman
BAB III
PENUTUP
3.1   Kesimpulan
Dari pembahasan tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu (perdarhan pada triwulan terakhir dari kehamilan).
3.2   Saran
Dunia tidakada masalah yang tidak bisa diselesaikan, jadi kita sebagai manusia tidak boleh menyerah dalam menyelesaikan masalahnya, karena dengan adanya masalah dan kita dapat menyelesaikannya. Itu merupakan awal dari keberhasilan dan kesuksesan.

Makalah Perdarahan Antepartum

BAB I
PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per 100.000 kelahiran hidup, rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya (Mauldin, 1994).
Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu adalah mengetahui penyebab utama kematian. Di Indonesia sampai saat ini ada tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan, pre eklampsia-eklampsia, dan infeksi.
Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram), meningat kemungkinan hidup janin diluar uterus (Wiknjosastro, 1999).
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, R, 1998).
Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3% dari seluruh persalinan. Di Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan; R.S. Pirngadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lumpur, Malaysia (1953-1962) 3% dari seluruh persalinan (Wiknjosastro, 1999).
Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta, ruptura sinus marginalis, atau vasa previa. Yang paling banyak menurut data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa. Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin. Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam penegakkan plasenta previa.
Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimesters kedua dan ketiga kehamilan. Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu dan janin. Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak pada trimester kedua dan ketiga. Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri).
Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1.000 persalinan dan mempunyai tingkat kematian 0.03%. Data terbaru merekam dari 1989-1997 plasenta previa tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup. Di Indonesia, RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 dari 125 persalinan.
Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 0,03%. Bayi yang lahir dengan plasenta previa cenderung memiliki berat badan yang rendah dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa. Resiko kematian neonatal juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa, dibandingkan dengan bayi tanpa plasenta previa.
Maternal tingkat kematian yang sekunder ke plasenta previa kira-kira 0.03%. Bayi wanita-wanita sudah takdir dengan plasenta previa [tuju/ cenderung] untuk menimbang kurang dari bayi wanita-wanita sudah takdir tanpa plasenta previa. Resiko neonatal [dapat mati/angka kematian] adalah yang lebih tinggi untuk plasenta previa bayi (me)lawan kehamilan tanpa plasenta previa.
Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari dinding uterus. Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala dengan pendarahan, kontraksi uteri, dan fetal distres.
Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1%, dan solusio plasenta yang mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 0.12% dari jumlah kehamilan (1:830).
Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-40%, tergantung pada tingkat lepasnya plasenta. Nilai ini semakin tinggi tinggi pada pasien dengan riwayat merokok. Sekarang ini, solusio plasenta adalah bertanggung jawab untuk kira-kira 6% kematian maternal. Resiko solusio plasenta meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun.



1.2  Rumusan Masalah
Adapun tujuan penulisan makalai ini adalah :
F      Apa yang dimaksud dengan perdarahan antepartum?
F      Apa saja Klasifikasi Perdarahan Antepartum?
F      Apa yang dimaksud dengan plasenta previa, bagaimana cara mendiagnosis dan cara  penanganannya?
F      Apa yang dimaksud dengan solusio plasenta, bagaimana cara mendiagnosis dan cara  penanganannya?
F      Apa saja Perdarahan Antepartum Yang Tidak Jelas Sumbernya (Idiopatik)?

1.3  Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan makalai ini adalah :
¬  Agar mahasiswa mengetahui apa itu perdarahan antepartum.
¬  Agar mahasiswa mengetahui Klasifikasi Perdarahan Antepartum.
¬  Agar mahasiswa mengetahui plasenta previa, bagaimana cara mendiagnosis dan cara  penanganannya.
¬  Agar mahasiswa mengetahui solusio plasenta, bagaimana cara mendiagnosis dan cara  penanganannya.
¬  Agar mahasiswa mengetahui Perdarahan Antepartum Yang Tidak Jelas Sumbernya (Idiopatik).


BAB II
PEMBAHASAN

2.1  Pengertian Perdarahan Antepartum
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. (Rustam M, 1998: 269). Perdarahan antepartum adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan di atas 28 minggu atau lebih dan sering disebut atau digolongkan perdarahan trimester ketiga. (Ida Bagus Gde Manuaba, 1998: 253). Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari trektus genitalis setelah kehamilan 28 minggu, yang mungkin disebabkan karena vaginitis, polip serviks, servisitis, varises vagina dan serviks dan lesi ganas pada vagina atau serviks. (Wagstaff, T. Ian, 1997: 137). Perdarahan Antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada akhir kehamilan dan merupakan ancaman serius terhadap kesehatan dan jiwa baik ibu maupun anak. (M Hakimi, 1995: 425)
Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir kehamilan, yaitu usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Pada triwulan terakhir kehamilan sebab-sebab utama perdarahan adalah plasenta previa,  solusio plasenta dan ruptura uteri. Selain oleh sebab-sebab tersebut juga dapat ditimbulkan oleh luka-luka pada jalan lahir karena trauma, koitus atau varises yang pecah dan oleh kelainan serviks seperti karsinoma, erosi atau polip.
2.2  Klasifikasi Perdarahan Antepartum
Perdarahan Antepartum dikelompokkan sebagai berikut
§  Perdarahan yang ada hubungannya dengan kehamilan:
1        Plasenta previa
2        Solusi plasenta
3        Perdarahan antepartum yang tidak jelas sumbernya (idiopatik) seperti:  Perdarahan pada plasenta letak rendah,rupture sinus marginalis, vasa previa dan Plasenta Sirkumvalata 

§  Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan:
1        Pecahnya varises vagina
2        Perdarahan polipus servikalis
3        Perdarahan perlukaan serviks
4        Perdarahan karena keganasan serviks
2.3 Plasenta Previa

Plasenta previa (prae =  di depan, vias = jalan) adalah plasenta yang terletak di depan jalan lahir, implantasinya rendah sekali sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Implantasi plasenta yang normal adalah pada dinding anterior atau dinding posterior fundus uteri.
Plasenta previa cukup sering dijumpai dan pada tiap perdarahan antepartum kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan. Plasenta previa lebih sering terjadi pada multigravida daripada primigravida dan juga pada usia lanjut.





Jenis plasenta previa


Ada 4 jenis plasenta previa :

1        Placenta previa totalis, bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir. Pada posisi ini, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan per-vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat.
2        Placenta previa partialis, bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada posisi inipun risiko perdarahan masih besar, dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui per-vaginam.
3        Placenta previa marginalis, bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir. Bisa dilahirkan per-vaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.
4        Low-lying placenta (plasenta letak rendah, lateralis placenta atau kadang disebut juga dangerous placenta), posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir. Risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per-vaginam dengan aman, asal hat-hati.

Diagnosa ini mulai dipastikan sejak kira-kira umur kehamilan 26-28 minggu, dimana mulai terbentuk SBR (Segmen Bawah Rahim). Dengan terbentuknya SBR, leher rahim yang semula masih berbentuk seperti corong (lihat gambar di pojok kanan atas), akan mulai memipih, untuk nantinya saat menjelang persalinan mulai membuka.
Dari perubahan inilah bisa terjadi plasenta "berpindah" atau lebih tepatnya bergeser secara relatif menjauhi jalan lahir, seolah-olah bergerak ke atas. Itulah sebabnya, sebelum masuk trimester terakhir, sekitar 28 minggu 7 bulan, dibiarkan saja dulu asal tidak terjadi perdarahan yang tidak bisa dikendalikan. Diharapkan nanti setelah 7 bulan, beruntung bisa "pindah" ke atas seperti penjelasan sebelumnya.
Tentu saja, penilaian paling optimal dan menentukan adalah saat mendekati persalinan, untuk memastikan benar-benar dimana posisi plasenta. Itulah mengapa, keputusan cara persalinan bisa berubah di menit-menit terakhir.




            Penentuan macamnya plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan. Misalnya plasenta previa margunalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm.  Atau plasenta previa totalis pada pembukaan 3 cm dapat menjadi plasenta perevia lateralis pada pembukaan 6 cm. Oleh karena itu, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm. Untuk mengetahui jenis plasenta previa dapat dilakukan pemeriksaan USG.

Etiologi

Plasenta previa mungkin terjadi bila keadaan endometrium kurang baik, misalnya seperti yang terdapat pada:
Ò      multipara/multigravida, terutama bila jarak antarkehamilan pendek
Ò      myoma uteri
Ò      kuretase berulang
            Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh lebih luas untuk mencukupi kebutuhan janin sehingga mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Plasenta previa mungkin juga disebabkan oleh implantasi telur yang rendah.

Faktor Risiko Plasenta-Previa

1        Wanita lebih dari 35 tahun, 3 kali lebih berisiko.
2        Multiparitas, apalagi bila jaraknya singkat. Secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta sebelumnya.
3        Kehamilan kembar.
4        Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim sehingga mempersempit permukaan bagi penempelan plasenta.
5        Adanya jaringan parut pada rahim oleh operasi sebelumnya. Dilaporkan, tanpa jaringan parut berisiko 0,26%. Setelah bedah sesar, bertambah berturut-turut menjadi 0,65% setelah 1 kali, 1,8% setelah 2 kali, 3% setelah 3 kali dan 10% setelah 4 kali atau lebih.
6        Adanya endometriosis (adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya, misalnya di indung telur) setelah kehamilan sebelumnya.
7        Riwayat plasenta previa sebelumnya, berisiko 12 kali lebih besar.
8        Adanya trauma selama kehamilan.
9        Kebiasaan tidak sehat seperti merokok dan minum alkohol.

Gejala

1        Gejala yang utama adalah perdarahan tanpa nyeri.  Biasanya perdarahan baru timbul setelah bulan ke-7. Hal ini disebabkan oleh:
v  perdarahan sebelum bulan ke-7 memberi gambaran yang sama dengan abortus
v  perdarahan pada plasenta previa disebabkan oleh pergerakan antara plasenta dengan dinding uterus
Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding uterus karena isi uterus lebih cepat tumbuhnya dari uterus itu sendiri. Akibatnya adalah istmus uteri tertarik menjadi dinding kavum uteri (segmen bawah rahim/SBR). Pada plasenta previa, hal ini tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding uterus. Saat perdarahan tergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri. Jadi dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan. Tapi pada persalinan his pembukaan sudah tentu menimbulkan perdarahan karena plasenta akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa bersifat terlepas dari dasarnya.Perdarahan pada plasenta previa bersifat berulang-ulang. Setelah yang lebih besar terbuka.
2        Bagian terendah janin tinggi. Plasenta terletak pada kutub bawah uterus sehingga bagian terendah janin tidak dapat masuk pintu atas panggul.
3         Sering terdapat kelainan letak
4        ada pemeriksaan inspekulo darah berasal dari ostium uteri eksternum.

Bila seorang wanita hamil mengalami perdarahan pada triwulan terakhir kehamilan, maka plasenta previa atau solusio plasenta harus diduga. Kewajiban dokter atau bidan untuk mengirim pasien ke rumah sakit tanpa lebih dahulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon. Kedua tindakan ini hanya menambah perdarahan dan kemungkinan infeksi. Lagipula perdarahan pertama pada plasenta previa jarang menimbulkan kematian.
Di rumah sakit dilakukan pemeriksaan inspekulo terlebih dahulu untuk mengenyampingkan kemungkinan varises yang pecah dan kelainan serviks. Pada plasenta previa darah keluar dari ostium uteri eksternum. Sebelum tersedia darah dan kamar operasi siap tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam karena dapat memperhebat perdarahan. Sementara boleh dilakukan pemerikasaan fornises dengan hati-hati. Jika tulang kepala dan sutura-suturanya dapat teraba dengan mudah, maka kemungkinan plasenta previa kecil. Sebaliknya jika antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan (yaitu plasenta), maka kemungkinan plasenta previa besar. Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada presentasi bokong bagian depannya lunak sehingga sukar membedakannya dengan jaringan lunak.
Diagnosa pasti dibuat dengan pemeriksaan dalam di kamar operasi dan bila sudah ada pembukaan. Pemeriksan harus dilakukan dengan hati-hati supaya tidak menimbulkan perdarahan akibat perabaan.

Penyulit
Pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan postpartum karena:
§  kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta).
§  daerah perlekatan luas
§  daya kontraksi segmen bawah rahim kurang
Kemungkinan infeksi nifas lebih besar karena luka luka plasenta lebih dekat dengan ostium dan ini merupakan port d’entree yang mudah tercapai. Lagipula pasien biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahan tubuhnya turun.
Bahaya plasenta previa untuk ibu adalah:
*        perdarahan hebat
*        infeksi – sepsis
*        emboli udara (jarang)
Bahaya plasenta previa untuk anak adalah:
§      hipoksia
§      perdarahan atau syok

Penatalaksanaan

1.      Penanganan Pasif
¬  Tiap-tiap perdarahan triwulan ke3 yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke RS tanpa dilakukan manipulasi apapun baik rektal maupun vaginal.
¬  Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan <37 minggu, bb<2500gr, maka kehamilan dapat dipertahankan dengan istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin. Observasi dengan teliti.
¬  Sambil mengawasi periksalah golongan darah dan siapkan donor transfusi darah. Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas.
¬  Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil dengan tersangka plasenta previa di rujuk segera ke RS dimana terdapat fasilitas operasi dan donor transfusi darah.
¬  Bila kekurangan darah berikan transfusi darah dan obat-obatan penambah darah
2.      Cara persalinan
Faktor-faktor yang menentukan sikap/tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah :
v  Jenis plasenta previa
v  Perdarahan banyak/sedikit tetapi berulang-ulang
v  Keadaan umum ibu hamil
v  Keadaan janin hidup, gawat atau meninggal
v  Pembukaan jalan lahir
v  Paritas atau jumlah anak hidup

Fasilitas penolong dan RS Setelah memperhatikan faktor-faktor diatas ada 2 pilihan persalinan yaitu:
a.       Persalinan pervaginam
1.      Amniotomi
Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melancarkan persalinan pervaginam.
Indikasi :
§  Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah bila ada pembukaan
§  Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih
§  Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin telah meninggal.
2.      Memasang Cunam Willet Gausz
cara :
§   kulit kepala janin diklem dengan cunam willet gauss
§  cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50-100 gr atau satu batu bata seperti katrol.
§  Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi dengan teliti
3.      Versi Braxton-Hicks
Versi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki, supaya dapat ditarik keluar. Bila janin letak sungsang atau kaki menarik kaki keluar akan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol dan diberi beban 50-100 gram (1 batu bata)
4.      Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton-Hicks atau Willet Gausz
Hal ini sekarang tidak dilakukan lagi karena menyebabkan perdarahan yang banyak.Menembus plasenta dapat dilakukan pada plasenta previa totalis
5.      Metreurynter
Yaitu memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon, cara ini tidak dipakai lagi.
b.      Persalinan perabdominal dengan SC
Indikasi :
1.      Semua plasenta previa totalis janin hidup atau meninggal
2.      Semua plasenta previa lateralis posterior karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.
3.      Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan yang ada.
4.      plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang




2.4 Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir. Sedangkan Abdul Bari Saifuddin dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram.

Klasifikasi

a.    Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan plasenta:
1.      Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya.
2.      Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian.
3.      Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.
b.    Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan:
1.      Solusio plasenta dengan perdarahan keluar
2.      Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk hematoma retroplacenter
3.      Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion .
c.    Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu:


1.      Ringan : perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih 150 mg%.
2.      Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%.
3.      Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.

Etiologi

Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi :
1.    Faktor kardio-reno-vaskuler
Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio plasenta cenderung berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu.
2.    Faktor trauma
Trauma yang dapat terjadi antara lain :
§      Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.
§      Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan.
§      Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.
3.    Faktor paritas ibu
Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta yang diteliti dijumpai 45 kasus terjadi pada wanita multipara dan 18 pada primipara.

4.    Faktor usia ibu
Dalam penelitian dilaporkan bahwa terjadinya peningkatan kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun.
5.    Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma.
6.    Faktor pengunaan kokain
Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin, yang mana bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus dan dapat berakibat terlepasnya plasenta
7.    Faktor kebiasaan merokok
Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya. Deering dalam penelitiannya melaporkan bahwa resiko terjadinya solusio plasenta meningkat 40% untuk setiap tahun ibu merokok sampai terjadinya kehamilan.
8.    Riwayat solusio plasenta sebelumnya
Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta sebelumnya.
9.    Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain.

Patofisiologi

Solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan ke dalam desidua basalis dan terbentuknya hematom subkhorionik yang dapat berasal dari pembuluh darah miometrium atau plasenta, dengan berkembangnya hematom subkhorionik terjadi penekanan dan perluasan pelepasan plasenta dari dinding uterus.
Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil hanya akan sedikit mendesak jaringan plasenta dan peredaran darah utero-plasenter belum terganggu, serta gejala dan tandanya pun belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan plasenta didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus/tidak terkontrol karena otot uterus yang meregang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk membantu dalam menghentikan perdarahan yang terjadi. Akibatnya hematom subkhorionik akan menjadi bertambah besar, kemudian akan medesak plasenta sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta akan terlepas dari implantasinya di dinding uterus. Sebagian darah akan masuk ke bawah selaput ketuban, dapat juga keluar melalui vagina, darah juga dapat menembus masuk ke dalam kantong amnion, atau mengadakan ekstravasasi di antara otot-otot miometrium. Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat akan terjadi suatu kondisi uterus yang biasanya disebut dengan istilah Uterus Couvelaire, dimana pada kondisi ini dapat dilihat secara makroskopis seluruh permukaan uterus terdapat bercak-bercak berwarna biru atau ungu. Uterus pada kondisi seperti ini (Uterus Couvelaire) akan terasa sangat tegang, nyeri dan juga akan mengganggu kontraktilitas (kemampuan berkontraksi) uterus yang sangat diperlukan pada saat setelah bayi dilahirkan sebagai akibatnya akan terjadi perdarahan post partum yang hebat .
Akibat kerusakan miometrium dan bekuan retroplasenter adalah pelepasan tromboplastin yang banyak ke dalam peredaran darah ibu, sehingga berakibat pembekuan intravaskuler dimana-mana yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya ibu jatuh pada keadaan hipofibrinogenemia. Pada keadaan hipofibrinogenemia ini terjadi gangguan pembekuan darah yang tidak hanya di uterus, tetapi juga pada alat-alat tubuh lainnya

Manifestasi Klinis
Gambaran klinis dari kasus-kasus solusio plasenta diterangkan atas pengelompokannya menurut gejala klinis:
a.    Solusio plasenta ringan
Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan adanya solusio plasenta ringan ini adalah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman.
b.    Solusio plasenta sedang
Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari satu per empat bagian, tetapi belum dua per tiga luas permukaan. Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar untuk diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun hal tersebut lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat.
c.    Solusio plasenta berat
Plasenta telah terlepas lebih dari dua per tiga permukaannnya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi kelainan pada pembekuan darah dan kelainan fungsi ginjal.
Komplikasi
a.       Syok perdarahan
Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III persalinan dan adanya kelainan pada pembekuan darah. Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat.
b.      Gagal ginjal
Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguri dan proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak. Oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang hilang secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi hipovolemia, secepat mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah.
c.       Kelainan pembekuan darah
Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia. Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup bulan ialah 450 mg%, berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi gangguan pembekuan darah.
d.      Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire)
Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire. Tapi apakah uterus ini harus diangkat atau tidak, tergantung pada kesanggupannya dalam membantu menghentikan perdarahan.
Terapi
Penanganan kasus-kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya gejala klinis, yaitu:
a.       Solusio plasenta ringan
Ekspektatif, bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan .Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan.
b.      Solusio plasenta sedang dan berat
Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria.Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan. Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Keluarnya cairan amnion juga dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu yang mungkin akan mengaktifkan faktor-faktor pembekuan dari hematom subkhorionik dan terjadinya pembekuan intravaskuler dimana-mana. Persalinan juga dapat dipercepat dengan memberikan infus oksitosin yang bertujuan untuk memperbaiki kontraksi uterus yang mungkin saja telah mengalami gangguan.
Tabel perbedaan plasenta previa dan solusio plasenta
No.    Ciri-ciri plasenta previa    Ciri-ciri solusio plasenta
1.    Perdarahan tanpa nyeri    Perdarahan dengan nyeri
2.    Perdarahan berulang    Perdarahan tidak berulang
3.    Warna perdarahan merah segar    Warna perdarahan merah coklat
4.    Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah    Adanya anemia dan renjatan yang tidak sesuai dengan keluarnya darah
5.    Timbulnya perlahan-lahan    Timbulnya tiba-tiba
6.    Waktu terjadinya saat hamil    Waktu terjadinya saat hamil inpartu
7.    His biasanya tidak ada    His ada
8.    Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi    Rasa tegang saat palpasi
9.    Denyut jantung janin ada    Denyut jantung janin biasanya tidak ada
10.    Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina    Teraba ketuban yang tegang pada periksa dalam vagina
11.    Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul    Penurunan kepala dapat masuk pintu atas panggul
12.    Presentasi mungkin abnormal.    Tidak berhubungan dengan presentasi
2.5  Perdarahan Antepartum Yang Tidak Jelas Sumbernya (Idiopatik)
2.5.1 Ruptur sinus marginalis
    Bila hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas, Ruptur sinus marginalis Pecahnya pembuluh vena dekat tepi plasenta yang terbentuk karena penggabungan pinggir ruang intervilli dengan ruang subcorial. Rupturan sinus marginalis atau sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Tidak ada atau sedikit  perdarahan kehitaman, Rahim sedikit nyeri /terus  agak tegang, tekanan darah  frekuensi nadi ibu yang normal, Tidak ada koagulopati dan Tidak ada gawat janin.
2.5.2  Plasenta Letak Rendah
Plasenta letak rendah (Low-lying placenta, lateralis placenta atau kadang disebut juga dangerous placenta), posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir. Risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per-vaginam dengan aman, asal hat-hati.
2.5.3  Vasa Previa

Jenis insersi tali pusat ini sangat penting dari segi praktis karena pembuluh-pembuluh umbilicus, di selaput ketuban, berpisah jauh dari tepi plasenta, dan mencapai keliling tepi plasenta dengan hanya di lapisi oleh satu lipatan amnion. Dalam suatu ulasan tentang kepustakaan yang mencakup hampir 195.000 kasus, Benirschke dan kaufmann, (2000) mendapatkan bahwa 1,1% dari pelahiran janin tunggal memeiliki insersio velamentosa. Keadaan ini terjadi jauh lebih sering pada kehamilan kembar, dan hampir selalu terjadi pada kembar tiga.Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban.
Etiologi vasa previa belum jelas.
Diagnosis vasa previa :Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah. Darah ini berasal dari janin dan untuk mengetahuinya dapat dilakukan dengan tes Apt dan tes Kleihauer-Betke serta hapusan darah tepi.
Penatalaksanaan vasa previa :
Sangat bergantung pada status janin. Bila ada keraguan tentang viabilitas janin, tentukan lebih dahulu umur kehamilan, ukuran janin, maturitas paru dan pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan kardiotokografi. Bila janin hidup dan cukup matur dapat dilakukan seksio sesar segera namun bila janin sudah meninggal atau imatur, dilakukan persalinan pervaginam.
2.5.4  Plasenta Sirkumvalata

Plasenta Sirkumvalata  yaitu Plasenta  yang pada permukaan fetalis dekat pinggir terdapat cincin putih. Cincin ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh ke samping di bawah desidua.
Penyebab:
Diduga  chorion frondosum terlalu kecil dan untuk mencukupi kebutuhan vili menyerbu ke dalam desidua diluar permukaan frondosuin.
     Insiden : 2 – 18 %
    Beberapa ahli mengatakan bahwa plasenta sirkumvalata sering menyebabkan abortus dan solutio plasenta
 Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali dengan pinggir plasenta , disebut juga Plasenta marginata .Kedua-duanya disebut dengan plasenta ekstrakorial. Pada plasenta marginata mungkin terjadi adeksi selaput sehingga plasenta lahir telanjang.. Tertinggalnya selaput ini sapat menyebabkan perdarahan dan infeksi.

Diagnosis
Plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakkan setelah plasenta lahir, tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau hidrorea
BAB III
KESIMPULAN

3.1  Kesimpulan

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, R, 1998).
Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3% dari seluruh persalinan. Di Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan; R.S. Pirngadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lumpur, Malaysia (1953-1962) 3% dari seluruh persalinan (Wiknjosastro, 1999).
Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta, ruptura sinus marginalis, atau vasa previa. . Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin. Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam penegakkan plasenta previa.
Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimesters kedua dan ketiga kehamilan. Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu dan janin. Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak pada trimester kedua dan ketiga. Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri).
Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari dinding uterus. Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala dengan pendarahan, kontraksi uteri, dan fetal distres.
Perdarahan antepartum yang tidak jelas sumbernya (idiopatik) seperti:  Perdarahan pada plasenta letak rendah,rupture sinus marginalis, vasa previa. plasenta letak rendah posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir, Ruptur sinus marginalis yaitu bila hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas, vasa previa yaitu Jenis insersi tali pusat ini sangat penting dari segi praktis karena pembuluh-pembuluh umbilicus, di selaput ketuban,

3.2  Saran
¬  melakukan deteksi dini kemungkinan terjadinya perdarahan antepartum dan membantu penatalaksanaan secara dini sehingga dapat mengurangi angka mortalitas.
¬  Penatalaksanaan perdarahan antepartum yang baik dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas ibu dan janin.
¬  penggunaan Ultrasonography pada plasenta previa sangat akurat dan menunjang diagnosa secara cepat.