Thursday, 7 March 2013

Makalah DHF

BAB I
PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG
DHF (Dengue Haemorraghic Fever) pada masyarakat awam sering disebut sebagai demam berdarah.
Menurut para ahli, demam berdarah dengue disebut sebagai penyakit (terutama sering dijumpai pada anak) yang disebabkan oleh virus Dengue dengan gejala utama demam, nyeri otot, dan sendi diikuti dengan gejala pendarahan spontan seperti; bintik merah pada kulit,mimisan, bahkan pada keadaan yang parah disertai muntah atau BAB berdarah.
Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Famili Flaviviridae,d engan genusnya adalah flavivirus. Virus ini mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda, tergantung dari serotipe virus Dengue. Morbiditas penyakit DBD menyebar di negara-negara Tropis dan Subtropis.
Disetiap negara penyakit DBD mempunyai manifestasi klinik yang berbeda. Di Indonesia Penyakit DBD pertama kali ditemukan pada tahun 1968 di Surabaya dan sekarang menyebar keseluruh propinsi di Indonesia. Timbulnya penyakit DBD ditenggarai adanya korelasi antara strain dan genetik, tetapi akhir-akhir ini ada tendensi agen penyebab DBD disetiap daerah berbeda. Hal ini kemungkinan adanya faktor geografik, selain faktor genetik dari hospesnya. Selain itu berdasarkan macam manifestasi klinik yang timbul dan tatalaksana DBD secara konvensional sudah berubah. Infeksi virus Dengue telah menjadi masalah kesehatan yang serius pada banyak negara tropis dan sub tropis.

B.    TUJUAN PENULISAN
1.    Tujuan Umum
Mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan anak pada klien DHF (Dengue Haemorraghic Fever).
2.    Tujuan Khusus
Mahasiswa dapat menjelaskan :
1.    Definisi penyakit DHF pada anak.
2.    Etiologi penyakit DHF pada anak.
3.    Manifestasi klinik penyakit DHF pada anak.
4.    Patofisiologi penyakit DHF pada anak.
5.    Komplikasi penyakit DHF pada anak.
6.    Klasifikasi penyakit DHF pada anak.
7.    Pemeriksaan Penunjang DHF pada anak.
8.    Penatalaksanaan penyakit DHF pada anak.


























BAB II
KONSEP DASAR

A.    DEFINISI
Dengue haemoragic fever adalah penyakit demam akut yang disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 419).
Demam berdarah dengue adalah penyakit yang terutama terdapat pada anak dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, dan biasanya memburuk pada dua hari pertama (Soeparman; 1987; 16).
Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty yang terdapat pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam.

B.    ETIOLOGI
1.    Virus dengue
Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus (Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3 dan 4 keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus ini berdiameter 40 nonometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel – sel mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel – sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus. (Soedarto, 1990; 36).
2.    Vektor
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 420).
Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana – bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di lubang – lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari. (Soedarto, 1990 ; 37).
3.    Host
Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus dengue untuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 1990 ; 38).

C.    PATOFISIOLOGI
Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan virtemia(adanya virus di dalam darah). Hal tersebut menyebabkan pengaktifan complement sehingga terjadi komplek imun Antibodi – virus pengaktifan tersebut akan membetuk dan melepaskan zat (3a, C5a, bradikinin, serotinin, trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2 di Hipotalamus sehingga terjadi termo regulasi instabil yaitu hipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehingga terjadi hipovolemi. Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran palsma. Adanya komplek imun antibodi – virus juga menimbulkan Agregasi trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi trombosit, trombositopeni, coagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan perdarahan berlebihan yang jika berlanjut terjadi shock dan jika shock tidak teratasi terjadi Hipoxia jaringan dan akhirnya terjadi Asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan karena kebocoran plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik sehingga perfusi jaringan menurun jika tidak teratasi terjadi hipoxia jaringan.
Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus hanya dapat hidup dalam sel yang hidup, sehingga harus bersaing dengan sel manusia terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan tubuh manusia.sebagai reaksi terhadap infeksi terjadi (1) aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktosin yang menyebabkan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ekstravaskular, (2) agregasi trombosit menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibatnya akan terjadi mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang dan (3) kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang atau mengaktivasi faktor pembekuan.
Ketiga faktor tersebut akan menyebabkan (1) peningkatan permiabilitas kapiler; (2) kelainan hemostasis, yang disebabkan oleh vaskulopati; trombositopenia; dan kuagulopati (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 419).
Pathways














D.    MANIFESTASI KLINIS INFEKSI VIRUS DENGUE
1.    Demam
Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2 – 7 hari kemudian turun menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala – gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya. (Soedarto, 1990 ; 39).
2.    Perdarahan
Perdaran biasanya terjadi pada hari ke 2 dan 3 dari demam dan umumnya terjadi pada kulit dan dapat berupa uji tocniguet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura. ( Soedarto, 1990 ; 39). Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan haematemesis. (Nelson, 1993 ; 296). Perdarahan gastrointestinat biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat. (Ngastiyah, 1995 ; 349).
3.    Hepatomegali
Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita . (Soederita, 1995 ; 39).
4.    Renjatan (Syok)
Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan tanda – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk. (soedarto ; 39).

E.    KLASIFIKASI DHF
Menurut derajat ringannya penyakit, Dengue Haemoragic Fever (DHF) dibagi menjadi 4 tingkat (UPF IKA, 1994 ; 201) yaitu :
a)    Derajat I
Panas 2 – 7 hari , gejala umum tidak khas, uji taniquet hasilnya positif
b)    Derajat II
Sama dengan derajat I di tambah dengan gejala – gejala pendarahan spontan seperti petekia, ekimosa, epimosa, epistaksis, haematemesis, melena, perdarahan gusi telinga dan sebagainya.
c)    Derajat III
Penderita syok ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (> 120 / menit) tekanan nadi sempit (< 20 mmHg) tekanan darah menurun (120 / 80 mmHg) sampai tekanan sistolik dibawah 80 mmHg.
d)    Derajat IV
Nadi tidak teraba,tekanan darah tidak terukur (denyut jantung > - 140 mmHg) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

F.    TANDA DAN GEJALA
1.    Demam tinggi dan mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari
Manifestasi perdarahan : uji rumpeleede positif, ptekiae, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena
2.    Keluhan pada saluran pencernaan : mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, nyeri ulu hati
3.    Nyeri sendi , nyeri kepala, nyeri otot, rasa sakit di daerah belakang bola mata (retro orbita), hepatomegali, splenomegali
4.    Kadang ditemui keluhan batuk pilek dan sakit menelan.
Gejala klinik lain yaitu nyeri epigasstrium, muntah – muntah, diare maupun obstipasi dan kejang – kejang. (Soedarto, 1995 ; 39).

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.    Darah
1)    Trombosit menurun.
2)    HB meningkat lebih 20 %
3)    HT meningkat lebih 20 %
4)    Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 3
5)    Protein darah rendah
6)    Ureum PH bisa meningkat
7)    NA dan CL rendah
B.    Serology : HI (hemaglutination inhibition test).
1)    Rontgen thorax : Efusi pleura.
2)    Uji test tourniket (+)

H.    PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut :
1)    Tirah baring atau istirahat baring.
2)    Diet makan lunak.
3)    Minum banyak (2 – 2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan beri penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi penderita DHF.
4)    Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan cairan yang paling sering digunakan.
5)    Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.
6)    Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari.
7)    Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminopen.
8)    Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.
9)    Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.
10)    Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda-tanda vital, hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk.
11)    Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam.
Pada kasus dengan renjatan pasien dirawat di perawatan intensif dan segera dipasang infus sebagai pengganti cairan yang hilang dan bila tidak tampak perbaikan diberikan plasma atau plasma ekspander atau dekstran sebanyak 20 – 30 ml/kg BB.
Pada DBD tanpa renjatan hanya diberi banyak minum yaitu 1½-2 liter dalam 24 jam. Cara pemberian sedikit demi sedikit dengan melibatkan orang tua. Infus diberikan pada pasien DBD tanpa renjatan apabila :
1)    Pasien terus menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam terjadinya dehidrasi.
2)    Hematokrit yang cenderung mengikat.

I.    PENCEGAHAN
Vaksin pencegahan DBD hingga saat ini belum tersedia, oleh sebab itu pencegahan dititik beratkan pada pemberantasan nyamuk dengan penyemprotan insektisida dan upaya membasmi jentik nyamuk yang dilakukan dengan 3 M.
Gerakan 3 M
    Menguras tempat – tempat penampungan air secara teratur sekurang – kurangnya sekali seminggu atau penaburan bubuk abate ke dalamnya.
    Menutup rapat tempat penampungan air.
    Mengubur atau menyingkirkan barang – barang bekas yang dapat menampung air Pemberantasan vector:
    Fogging ( penyemprotan )
Kegiatan ini dilakukan bila hasil penyelidikan epidemiologis memenuhi kriteria
    Abatisasi
Semua tempat penampungan air di rumah dan bangunan yang ditemukan jentik       Aedes aegypti ditaburi bubuk abate dengan dosis 1 sendok makan peres (10 gram) abate untuk 100 liter air.

J.    DIAGNOSA BANDING
Gambaran klinis DHF seringkali mirip dengan beberapa penyakit lain seperti :
1)     Demam chiku nguya.
Dimana serangan demam lebih mendadak dan lebih pendek tapi suhu di atas 400C disertai ruam dan infeksi konjungtiva ada rasa nyeri sendi dan otot.
2)     Demam tyfoid
Biasanya timbul tanda klinis khas seperti pola demam, bradikardi relatif, adanya leukopenia, limfositosis relatif.
3)     Anemia aplastik
Penderita tampak anemis, timbul juga perdarahan pada stadium lanjut, demam timbul karena infeksi sekunder, pemeriksaan darah tepi menunjukkan pansitopenia.
4)     Purpura trombositopenia idiopati (ITP)
Purpura umumnya terlihat lebih menyeluruh, demam lebih cepat menghilang, tidak terjadi hemokonsentrasi.







BAB III
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DHF

A.    PENGKAJIAN
Tanggal masuk    : 10  Juni 2001            Jam Masuk    : 09.00 WIB
Ruang        : Menular Anak        No. Reg. Med    : 1005905
Pengkajian    : 11 Juni 2001;09.00 WIB

1)    IDENTITAS
Nama Klien    : An. Y            Nama Orang Tua    : Tn. Y.E
Tgl Lahir    : 9 Juli 1995         Umur            : 28 tahun
Jenis Kelamin    : laki-laki        Jenis Kelamin        : Laki-laki
Suku/bangsa    : Jawa/Indonesia    Suku/Bangsa        : Jawa/Indonesia
Agama        : Islam            Agama            : Islam
Pendidikan    : TK            pendidikan        : SLTA
Pekerjaan    : -            Pekerjaan        : Karyawan
Alamat        : Gubeng Jaya Sby

2)    RIWAYAT KEPERAWATAN
a)    Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk rumah sakit dengan dibawa oleh keluarga/orang tua setelah sebelumnya mengalami demam semenjak hari rabu siang (sepulang sekolah)/telah lima hari demam. Demam yang dialami klien tidak berkurang (relatif menetap). Penyebab demam tidak diketahui keluarga, demam tidak berkurang dengan pemberian obat-obatan turun panas dan kompres. Pada hari minggu pagi anak mengalami epistaksis dan kemudian dibawa ke RS Dr. Sutomo.
Saat ini klien kurang nafsu makan. Klien selalu merasa kenyang setelah makan 2-3 sendok makan dan mengatakan perutnya terasa penuh. Kondisi ini terjadi semenjak empat hari yang lalu. Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu penyebab tidak nafsu makan. Dengan kondisinya saat ini klien merasa badannya agak lemas.
b)    Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit, Ibu tidak menderita penyakit demam, campak, atau perdarahan serta mules yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami trauma fisik selama kehamilan. Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirinya ke Puskesmas.
c)    Riwayat Persalinan
Persalinan spontan dalam kondisi aterm. Bayi menangis spontan kuat,. Bayi/klien  tidak mengalami Cyanosis/icterus. Berat badan saat lahir 3200 gram, Panjang badan 45 Cm.  Berat placenta tidak diketahui.
d)    Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua tidak ada yang menderita penyakit jantung, penyakit kencing manis
e)    Riwayat Imunisasi
Klien telah mendapatkan Imunisasi lengkap, belum pernah mendapatkan booster (imunisasi ulangan). Riwayat demam pada pemberian vaksin DPT, diatasi dengan obat-obatan yag dibeli keluarga
f)    Riwayat Tumbuh Kembang
Klien mampu tersenyum umur 1 bulan, tengkurap umur 6 bulan, duduk dan merangkak 11 bulan dan berjalan 14 bulan.Klien mampu sekolah dan mengikuti pelajaran dengan baik, klien memiliki banyak teman.
g)    Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien dan keluarga tinggal di daerah yang berpenduduk padat dengan tingkat sosial ekonomi menengah kebawah, pada jarak 10 meter dari rumah klien terdapat tetangga yang terjangkit penyakit Demam Berdarah.
Penyemprotan nyamuk sering dilakukan dan terakhir kali sekitar 2 ½ bulan yang lalu. Tempat penampungan air yang ada dirumah adalah bak mandi yang setiap hari digunakan dan tempat minuman burung yang biasa diganti tiap dua hari sekali. Keluarga biasa mengantung baju di belakang pintu.



3)    RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit seperti klien, ibu juga menyatakan tidak ada tetangganya yang menderita penyakit yang sama dengan yang diderita An.C.
Genogram
                           
                               







                   


Keterangan:
: Laki-laki             : Laki-laki meninggal
: Perempuan             : Perempuan meninggal
: Klien                : Tinggal serumah



4)    PEMERIKSAAN FISIK
a.    Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 37,8

b.    Status Generalis
1.    Kepala
-    Bentuk : Normal, simetris
-    Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut
-    Muka : Bulat, simetris
-    Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, reflek cahaya (+/+),
-    Telinga : Liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
-    Hidung : Septum tidak deviasi, pernapasan cuping hidung (-),sekret (-)
-    Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi tidak ada perdarahan, faring tidak hiperemis
2.    Leher
-    Trakhea : Di tengah
-    KGB : Tidak membesar
-    JVP : Tidak meningkat
3.    Thoraks
-    Bentuk : Normal, simetris
-    Retraksi suprasternal : (-)
-    Retraksi interkostal : (-)
4.    Jantung
-    Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
-    Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midlavikula kiri
-    Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri
-    Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan
-    Batas kiri sela iga IV garis midklavikula
-    Auskultasi : Bunyi jantung I – II normal, reguler, murmur (-)
5.    Paru
-    Inspeksi : Bentuk dan pergerakan hemitoraks kiri sama dengan kanan
-    Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemitoraks kiri sama dengan kanan
-    Perkusi : Sonor
-    Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
6.    Abdomen
-    Inspeksi : Datar, simetris
-    Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
-    Perkusi : Timpani
-    Auskultasi : Bising usus (+) normal
7.    Genitalia Eksterna
-    Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan
8.    Ekstremitas
-    Superior : Akral hangat, uji tourniqet (+), petekie (+)
-    Inferior : Akral hangat

c.    Aktifitas Sehari-Hari

No.    Jenis Aktifitas    Di Rumah    Di RSU
1.    Nutrisi
1. Makan
a. Jenis Makanan
b. Frekuensi
c. Porsi
d. Kesulitan

2. Minum
a. Jenis Minuman
b. Frekuensi
c. Kesulitan   
-    Nasi, lauk pauk, kue
-    kering, buah-buahan
-    2-3 x/hari
-    1 porsi habis
-    -

-    Air putih, susu,
-    minuman biasa
-    8 gelas /hari-    -   
-    Bubur nasi, lauk pauk, sayur, buah-buahan
-    3 x/hari
-    1 porsi tidak habis
-    Klien mengeluh mual dan tidak nafsu makan
-    Air putih, susu
-    4-5 gelas/hari
-    Klien mengeluh mual
2.    Eliminasi
1. BAB
a. Frekuensi
b. Konsistensi
c. Kesulitan
2. BAK
a. Frekuensi
b. Warna
c. Kesulitan   

-    1-2 x/hari
-    Padat
-    -

-    Sering
-    Kuning-    -   

-    Belum BAB
-    -
-    -

-    5-7 x/hari
-    Kuning-    -
3.    Istirahat Tidur
1. Siang
a. Waktu
b. Kesulitan

2. Malam
a. Waktu
b. Kesulitan
   

-    -
-    -

-    21.00 WIB-05.00 WIB-    -   

-    11.00 WIB-12.00 WIB
-    -

-    22.30 WIB-05.00 WIB suka terbangun 2-3 kali
-    Klien mengeluh suah tidur
4.    Personal Hygine
1. Mandi
a. Frekuensi

2. Cuci Rambut
a. Frekuensi

3. Gosok Gigi
a Frekuensi

4. Gunting Kuku
a. Frekuensi   

-    2x/hari


-    1x/hari


-    2x/hari


-    1x/minggu   

-    1x/hari diseka


-    Belum cuci rambut


-    Belum gosok gigi


-    Belum gunting kuku

1.    Laboratorium
Darah Rutin
- Hb : 15,3 gr% ( 12 - 16 gr/dl )
- Ht : 47,9 % ( 38 – 47 %)
- LED : 50 mm/jam ( 0 - 20 mm/jam)
- Leukosit : 5700 /µl ( 4.500 - 10.700/µl )
- Diff. count :
1.    Lymfosit : 31,8 %
2.    Monosit : 14,0 %
3.    Granulosit : 54,2 %
4.    Trombosit : 34.000 /µl (150.000-400.000/µl )
2.     Therapy
a.   Infus RL 2.500cc/24 jam
b.   Cefotaxim 3x1gr iv
c.   Sanmol 3x500 mg
d.   Ibuprofen 3x400 mg
 e.   Ozn 2x1 tablet
f.    Magtrai 3x1 tablet ac





ANALISA DATA
DATA    KEMUNGKINAN PENYEBAB    MASALAH
Tgl. 6 – 8 - 2001
S: Klien mengatakan sakit perut bagian atas, juga saat menelan
O: anak cengeng-berkeringat,gelisah nyeri tekan pada epigastrium,TD=90/60 mmHg,Nadi= 108 x/mnt    Proses penyakitnya

Infeksi dengue

Nyeri    Nyeri
Tgl. 6 – 8 - 2001
S: Ibu mengeluh badan anak panas & tidak mau turun
O: Panas tinggi, ba-dan  teraba panas, wajah merah, Suhu= 39,20c
    Proses penyakit

Infeksi dengue

Demam    Hiperthermia
Tgl. 6 – 8 - 2001
S: Ibu mengatakan anaknya berkeringat dingin.
O:Panas sejak 3 hari sebelum MRS kemu-dian mendadak  tinggi disertai mimis-an dan muntah, warna muntah kemerah-an,akral hangat,-Trombosit= 108 x 109/L,Hematokrit= 0,44 %    Proses penyakit

Infeksi dengue

Trombositopeni & vaskulitis

Permiabilitas pembuluh darah meningkat          Perdarahan    Resiko tejadi syok hipovolemik
Tgl. 6 - 8 - 2001
S: Ibu mengatakan klien tidak mau makan dan minum bila sedang sakit.
O:Klien rewel  & cengeng, nafsu makan menurun,  menolak setiap kali disu-ruh/disuap makan,-mengeluh sakit me-nelan,mukosa mulut kering,Mual-muntah saat peng-kajian 1 x ± 30 cc     Nafsu ,akan menurun

Nyeri menelan,Mual-muntah

Asupan nutrisi inadekuat    Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan
Tgl. 8 – 8 - 2001
S: Ibu mengatakan  anaknya terlihat se-sak & napasnya cepat
O: Pernapasan cuping hidung,retraksi intercostalis servikal-ronkhi -/+ kering ha-lus,RR= 64 x/mnt    Infeksi dengue

Vaskulitis + Reaksi imunologik

Permeabilitas vaskuler meningkat

Kebocoran plasma

Efusi serosa
Cairan menumpuk dirongga pleural pa-ru,terjadi penurunan ekspansi paru

sesak    Ketidak efektifan pola napas.


B.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.    Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat/ekstravasasi.
2.    Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia).
3.    Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan mekanisme patologis (proses   penya-kit)
4.    Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan  berhubungan dengan   mual,muntah,anoreksia & sakit saat menelan.
5.    Ketidak efektifan pola pernapasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.   





C.    RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No & Tgl    Dx    TUJUAN & KRITERIA HASIL    INTERVENSI    RASIONAL
1
6/8/01








       1
     Tidak terjadi syok hipovolemik.
  Kriteria hasil :
-    Tanda-tanda vital
dalambatas normal
-    Keadaan umum
baik
    -    Monitor keadaan
umum, tanda-tanda
vital & perdarahan tiap 2 – 3 jam.
-    Jelaskan pada keluarga ttg tanda-tanda
perdarahan yg mungkin dialami klien, serta
anjurkan u/ segera
melapor-kannya.
-    Monitor trombosit dan penurunan yg di sertai
tanda kli-nis setiap hari.
-    Mengantisipasi tanda terjadinya perdarahan.
-    Menganjurkan klien u/banyak istirahat/Bedrest.
    -    Memantau kondisi, perubahan TTV, serta perdarahan sedini mungkin shg dpt sege-ra diatasi & klien tdk jatuh pada keadaan presyok/
syok.
-    Keterlibatan klg & klien sgt membantu penanganan sedini mungkin serta diharapkan klien & klg lebih kooperatif.
-    Dengan trombosit yg terpantau setiap hari dpt diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah & dpt menjadi acuan dalam
melakukan tindakan.
-    Mencegah tjdnya
perdarahan lebih
lanjut.
-    Aktivitas klien yg tdk terkontrol dapat me-nyebabkan terjadinya perdarahan.
-   
2
6/8/01    2     Hipertermia menu-run/tidak terjadi lagi.
Kriteria hasil :
-    Suhu tubuh normal (360c – 370c).
-    Pasien bebas de-mam kurang dari 7 hari    -    Anjurkan klg u/ memberikan klien kompres dingin pd ketiak, kepala/dahi & lipat paha.
-    Mengobservasi TTV tiap 3 jam lebih sering.
-    Menjelaskan ttg
penyebab  peningka-tan suhu tubuh pada klg.
-    Anjurkan klien untuk banyak minum
terutama yang manis-manis ± 1 – 2 liter/24 jam.
-    Berikan terapi cairan & pengobatan sesuai
program    -    Kompres dingin
diharapkan membantu menurunkan suhu
tubuh
-    TTV merupakan
acuan u/ mengetahui KU klien .
-    Keterlibatan klg sgt berarti dlm proses ke sembuhan klien
-    Peningkatan suhu
tubuh mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat shg perlu diimbangi dg asupan cairan yg banyak 
-    Pemberian terapi
cairan sgt penting
bagi klien dng
peningkatan suhu
tubuhn yg tinggi
3
6/8/01    3
    Nyeri berkurang dlm waktu 4 x 24 jam.
Kriteria hasil :
-    Klien tdk lagi me-ngeluh kesakitan.
-    Klien rileks & te-nang, tidur 8 – 10 jam.     -    Berikan terapi
pengobatan sesuai
program.
-    Kaji tingkat nyeri yg dialami klien dengan skala 0 – 10, intensitas, respon klien dan
lamanya serta lokasi
nyeri
-    Berikan suasana
gembira, alihkan
perhatian klien
dengan melihat
buku/majalah anak.
-    Berikan kesempatan
pd. Klien untuk
berkomunikasi dng org terdekat      -    Obat analgesik dpt menghentikan nyeri dng segera.
-    Untuk mengetahui
seberapa berat
keluhan klien & efek terapi yg di berikan sebe-lumnya.
-    Dengan memberikan aktivitas lain klien dpt melupakan sakit/nyeri yg dialaminya.
-    Dpt berhubungan dng org yg terdekat bisa membuat klien
merasa aman,
gembira & bahagia
shg dpt melupakan
sakit/ nyeri yang
dialaminya.

4
6/8/01       4
    Nutrisi terpenuhi dlm 4 X 24 jam
Kriteria hasil :
-    Nafsu makan kx. meningkat, diit di
habiskan.
-    Kx.tdk lemah.    -    Pasang sonde untuk
memberikan nutrisi
parenteral.
-    Bujuk klien agar mau
makan & minum.
-    Kaji keluhan mual,
muntah, sakit saat
menelan.
-    Berikan makanan yang
mudah ditelan
seperti bubur, tim dan susu.
-    Memberikan makan
porsi kecil dan
sering.    -    Nutrisi parenteral sgt bermanfaat/dibu- tuhkan klien ter utama jika intake peroral-nya sgt kurang.
-    Akan sgt membantu bila klien mau ma-kan/minum tanpa
menggunakan sonde.
-    U/menetapkan cara mengatasi kebutuhan nutrisi.
-    Membantu mengurangi kelelahan klien & membantu
meningkatkan asupan makanan.
-    U/menghindari mual & muntah.

5
8/8/01       5
    Pola napas efek-tif dalam 2 X 24 jam.
Kriteria hasil :
-    Kx.memperlihat- kan frekuensi
perna-pasan yang
efektip dan
mengalami pertukar-an gas
pada paru.
-    Diketahuinya fak-tor penyebab keti-dakefektifan pola napas.    -    Berikan O2 2 – 4 liter/mnt.
-    Obsevasi terhadap
pernapasan cuping
hidung, retraksi atau sianosis.
-    Tetap bersama klien & latih untuk bernapas perlahan-lahan berna
pas lebih efektif.
-    Lakukan pemeriksaan GDA & lainnya.
-    Berikan terapi sesuai program.    -    Oksigen yg diberikan sebagai maintenan-ce sebelum penyebab sesak napas diketa-hui scr pasti.
-    U/mengetahui sedini mungkin adanya
sesak napas shg dpt dilakukan tindakan
secepat mungkin
-    Memberikan rasa
aman kepada klg & klien serta
mengajarkan klien
untuk ber-napas scr efektif.
-    Untuk mengetahui
penyebab sesak napas shg dapat dilakukan tindakan yang tepat.
-    Terapi pengobatan
diperlukan/diindi-kasikan bila terjadi bronko spasme.








D.    TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
DIAGNOSA    TGL/JAM    IMPLEMENTASI    EVALUASI
1    7/8/01
07. 15



07.45





08.55





09.05




09.15    -    Mengobsevasi TTV  :
suhu= 38,50c,
TD= 90/70 mmHg,
Nadi = 100 x/mnt,-
RR= 44 x/mnt
-    Meraba ekstrimitas
klien sambil mejelaskan
tanda-tanda perdarahan dan tindak yang harus dilakukan pd ibu klien.
-    Mengambil specimen darah u/ pemeriksaan:
DL, trombosit,hema-
tokrit elektrolit.
-    Menekan luka bekas tusu -kan  ± 5 – 10 mnt.
-    Menganjurkan ibu kli-en u/menjaga keber- sihan mulut klien  dng menggunakan sikat gi-gi lunak
-    Menganjurkan klien u/ istirahat/bedrest ma-kan,minum,BAB/BAK dibantu.   
S: Ibu mengatakan kondisi anaknya masih lemah.
O: Mimisan tdk lagi,Trombosit = 155.000,Nadi= 102 x/mnt; TD= 100/70 mmHg,RR =44 x/mnt, akral hangat.
A: Masalah belum teratasi
P:  Lanjutkan ren-cana intervesi 1,3, 4
2    7/8/01
07.30


07.35

07.55



08.00



10.05
   
-    Memberikan kompres dingin pada dahi,axilla & lipat paha.
-    Memberikan paraceta-mol 160 mg (puyer)
-    Menganjurkan  ibu klien u/ banyak min-um terutama yg manis manis.
-    Memberikan penjelas an pd ibu klien penye-bab  panas yg tdk sege ra turun
-    Mengoff infus karena sudah dipasang sonde.   
S: Ibu klien menga takan tubuh anak nya panas sudah turun.
O: Suhu= 37,20c, mukosa mulut ke-ring,klien kehaus-an.
A: Masalah belum teratasi seluruhnya
P: Terukan renca-na intervensi 1,2,4 5
3    7/8/01
08.20


08.25

09.20   
-    Memberikan penjelas-an  pada ibu ttg penye-bab nyeri
-    Memberikan antasida 1 cth
-    Mengalihkan perhati-an klien dng melihat gambar buku cerita dan mengajak bicara.   
S: Klien masih merintih kesakitan & tdk bisa tidur.
O: Klien gelisah,cengeng,nyeri tekan epigastrium.
A: Masalah belum teratasi
P Teruskan rencana intervensi 1,2,3,4.
4    08.10

08.45

08.50

09.10

13.45    -    Membantu memasang sonde lambung
-    Memberikan bubur 100 cc
-    Membujuk klien agar mau makan & minum
-    Menimbang BB= 16 Kg       
-    Meng-observasi TTV :
Suhu=37,20c,
TD=100/70 mmHg,
Nadi= 102 x/mnt,
perdarahan tidak ada, akral, hangat, muntah 1 x sedikit   
S: Ibu klien mengatakan bila sakit klien memang sulit makan
O: Diit diberikan tiap 2 jam,
makan peroral belum mau
BB=6 kg,muntah 1x sedikit
A: Masalah belum teratasi selu-ruhnya
P: Teruskan rencana intervensi 1,2,4

1    8/8/01
07.10





08.05


09.35   
-    Mengobservasi TTV :
Suhu : 390c,
TD= 110/70 mmHg,
Nadi= 124 x/mnt,
RR= 44 x/mnt,
perdarahan tidak ada, akral hangat.
-    Mengambil specimen urine u/ periksaan UL & kultur
-    Menjelaskan prosedur pemeriksaan radiologi thorak foto   
S:  -
O: Perdarah tdk ada,akral hangat, TD= 110/70 mm-Hg,Nadi= 132 x/ mnt,RR=64 x/mnt pernapasan cu-ping hidung,retraksi intercostalis servical
A: Masalah teratasi sebagian timbul masalah pola napas.
P: Teruskan renca na intervensi
2    8/8/01
07.20

07.30



08.00   
-    Memberikan kompres dingin.
-    Mengingat ibu mem-berikan klien minum yg manis bila tdk mau air putih
-    Memberikan puyer pa-racetamol 160 mg.    
S: Ibu mengatakan badan anaknya ma sih panas
O:Suhu= 380c,mukosa mulut ke-ring, badan panas
A: Masalah belum teratasi seluruhnya
3    8/8/01
08.15



08.45




08.20   
-    Mengalihkan perhati-an klien terhadap nyeri dng mengajak melihat gambar di buku cerita.
-    Mengkaji tingkat nyeri klien dng skala 4, mun cul kadang ± 2 – 3 me nit diperut bagian atas /epigastrium.
-    Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng klien     
S: Klien masih merintih kesakitan & memegang perut bagian atas.
O: Klien masih cengeng,gelisah,-nyeri tekan epigastrium.
A: Masalah belum teratasi selu-ruhnya.
P: Teruskan rencana interrvensi 1,2,3

4    8/8/01
07.40

07.55


08.30



09.18

   
-    Memberikan susu per-sonde 100 cc.
-    Menanyakan apakah klien masih mual mun tah & sakit menelan.
-    Menanyakan apakah klien masih tdk mau makan dan minum ? masih tdk mau.
-    Membujuk klien untuk makan dan minum yg manis serta mendo-rong  ibu untuk terus men-cobanya.    
S: Ibu klien mengatakan klien be lum mau makan tapi diit personde dihabiskan/diberikan.
O: Diit diberikan tiap 2 jam, habis masih menolak bila diberikan makan/minumperoral,mukosa mu-lut kering,mual ada,muntah tdk ada.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Tetap teruskan rencana inter-vensi 1,2,3,4.
5    8/8/01
09.55

10.10


10.20



13.30   
-    Memberikan O2  2 lt/mnt
-    Menganjurkan klien u/ bernapas scr perlahan-lahanTerus mengobservasi adanya pernapasan cuping
hidung, retraksi dada & sianosis
-    Mengobservasi TTV :
Suhu= 380c,
TD= 110/ 70 mmHg,
Nadi=132 x/mnt,
akral hangat,
perdarahan tdk ada.   
S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak.
O: RR= 64 x/mnt, Nadi= 132 x/mnt pernapasan cuping hidung, retraksi intercostalis servikal.
A: Masalah belum teratasi
P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5







1    9/9/01
07.15





09.20


08.15
   
-    Mengobservasi TTV :
Suhu : 370c,
TD= 110/70 mmHg,
Nadi= 124 x/mnt,
RR= 56 x/mnt,
perdarahan tidak ada, akral hangat.
-    Mengambil specimen darah u/ periksaan DL, widal &  gaal kultur
-    Menjelaskan penyebab terjadinya sesak napas pada klien.    
S: -
O: Perdarahan tdk ada,muntah tdk ada, akral hangat, keringat dingin, TD= 110/70 mmHg, Nadi= 128 x/ mnt, RR= 48 x/mnt.
A: Masalah teratasi
P: Tetap teruskan rencana inter-vensi,klien tetap perlu observasi ketat.

2     9/9/01
07.30



08.00


08.40


   
-    Mengingat ibu mem-berikan klien minum yg manis bila tdk mau air putih
-    Menganti pakaian,alas tempat tidur  klien yg basah o/ keringat.
-    Mengingatkan ibu ag-ar tetap memperhati-kan peningkatan suhu tubuh anaknya   
S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal.
O: Suhu= 36,80c, badan hangat, keringatan, demam hari ke 8.
A: Masalah belum teratasi semua
P: Tetap teruskan rencana inter-vensi
3    9/9/01
08.25



09.30





10.20



11.15   
-    Mengalihkan perhati-an klien terhadap nyeri dng mengajak melihat gambar di buku cerita.
-    Mengkaji tingkat nyeri klien dng skala 4, mun cul kadang ± 2 – 3 me nit diperut bagian atas /epigastrium.

-    Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng kli en bila pergi hendak-nya dititipkan.
-    Memberikan sirop an-tasida 1 cth   
S: Klien tdk mengeluh kesakitan
O: Klien diam,cengeng kurang, nyeri tekan epigastrium tdk ada
A: Masalah teratasi
P: Rencana intervensi tdk lanjut-kan tetapi tetap awasi & per-hatikan keluhan klien
4    9/9/01
11.30

11.45


12.10



12.40   
-    Memberikan susu per-sonde 100 cc.
-    Menanyakan apakah klien masih mual mun tah & sakit menelan.
-    Menanyakan apakah               klien masih tdk mau makan/minum ? masih tdk mau.
-     Membujuk klien u/ makan/minum yg manis     S; Ibu mengatakan anak masih belum mau makan minum,lewat sonde diberikan.
O: Diit sonde habis, makan/ minim peroral masih tdk mau/ menolak, -mual-muntah tdk ada.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Tetap teruskan rencana inter-vensi
5    9/9/01
08.10

09.35


12.55



13.20   
-    Memberikan O2 2 lt/m
-    Menganjurkan klien
untuk bernapas secara
perlahan-lahan
-    Terus mengobservasi
adanya pernapasan cu-ping hidung, retraksi dada & sianosis
-    Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,
TD= 110/ 70 mmHg,
Nadi=132 x/mnt,
RR= 54 x/mnt
akral hangat,
perdarahan tdk ada   
S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak.
O:RR= 54 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt pernapasan cuping hidung, retraksi intercostalis servikal.
A: Masalah belum teratasi
P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5



2    10/8/01
  07.20



07.55





08.00


08.15   
-    Mengingat ibu mem-berikan klien minum yg manis bila tdk mau air putih.
-    Mengobservasi TTV :
Suhu: 370c,
TD= 100/ 70 mmHg,
Nadi= 120 x/mnt,
RR=48 x/mnt.
Akral hangat,
perdarahan tdk ada
-    Menganti pakaian,alas tempat tidur  klien yg basah o/ keringat.
-    Mengingatkan ibu ag-ar tetap memperhatikan peningkatan suhu tubuh anaknya   
S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal.
O: Suhu=36,40c, badan hangat, keri ngatan, demam hari ke 9.
A: Masalah teratasi
P: Tetap teruskan rencana inter-vensi 4 & 5 walaupun masalah su-dah teratasi.
4    10/8/01
08.20

08.45


09.50



10.45
   
-    Memberikan susu per-sonde 200 cc.
-    Menanyakan apakah klien masih mual mun tah & sakit menelan.
-    Menanyakan apakah
klien masih tdk mau makan & minum ? mau sedikit.
-    Membujuk klien untuk makan/minum yg manis   
S; Ibu mengatakan anak masih belum mau makan minum,lewat sonde diberikan.
O: Diit sonde habis,
makan/minum peroral masih tdk mau/menolak, mual-muntah tdk ada.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Tetap teruskan rencana inter-vensi
5    10/8/01
09.00

09.10


11.30



13.20   
-    Memberikan O2  2
liter/mnt K/P
-    Menganjurkan klien
untuk bernapas secara
perlahan-lahan
-    Terus mengobservasi
adanya pernapasan cu-ping hidung, retraksi dada & sianosis
-    Mengobservasi TTV :
Suhu= 36,40c,
TD= 110/ 70 mmHg,
Nadi= 132 x/mnt,
RR= 54 x/mnt ,
perdarahan tdk ada   
S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak.
O: RR= 44 x/mnt, Nadi= 120 x/mnt pernapasan cuping hidung tdk tampak, retraksi intercostalis servikal.
A: Masalah belum teratasi
P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5

E.    EVALUASI AKHIR
Diagnosa keperawatan No.1,2 dan 3 teratasi walau masih perlu observasi karena ada komplikasi Bronkho pneumoni dan efusi pleural.
BAB III
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Banyak cara untuk menurunkan insiden terjadinya DHF. Karena vektor dari DHF adalah nyamuk Aedes a, maka ada beberapa hal yang sebaiknya dilaksanakan untuk memutuskan rantai penyakit:
1.    Tanpa insektisida:
a)    Menguras bak mandi,tempayan,drum,dll minimal seminggu sekali.
b)    Menutup penampungan air rapat- rapat.
c)    Membersihkan pekarangan dari kaleng bekas,botol bekas yang memungkinkan nyamuk bersarang.
2.    Dengan insektisida:
a)    Malathion untuk membunuh nyamuk dewasa: biasanya dengan fogging/pengasapan.
b)    Abate untuk membunuh jentik nyamuk denan cara ditabur pada bejana- bejana tempat penampungan air bersih dengan dosis 1 gram Abate SG 1% per 10 liter air.

B.    Saran
Penulis berharap semoga penyusunan makalah tentang Askep pada anak/bayi dengan DHF ini dapat memberikan ilmu dan pengetahuan dalam bidang pendidikan dan praktik keperawatan. Dan juga dengan makalah ini dapat menjadi acuan untuk tindakan proses keperawatan.









DAFTAR PUSTAKA


Mansjoer, arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III vol. 1. Jakarta : Media Aesculapius.

http://askep.blogspot.com/2008/01/asuhan-keperawatan-pada-anak-dengan_6163.html

http://kumpulan-asuhan-keperawatan.blogspot.com/2009/02/asuhan-keperawatan-pada-anak-dengan.html

http://nsnining.blogspot.com/2009/03/asuhan-keperawatan-anak-dengan-dengue.html

http://chandrasaja.dagdigdug.com/2008/07/12/studi-epidemiologi-kejadian-penyakit-demam-berdarah-dengue-dengan-pendekatan-spasial-sistem-informasi-geografis-di-kecamatan-palu-selatan-kota-palu-penelitian-pilihan

http://ridwanamiruddin.wordpress.com/2008/01/16/epidemilogi-dbd-dan-pelayanannya/

http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/search?q=askep+anak+dengan+DHF



























ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DHF (Dengue Haemoragic Fever)



MAKALAH

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan



Dosen Pengampu:
Rini Indriyani, S. Kep, Ns

Disusun Oleh:

1.    Ayunda Lestari     : 011.007
2.    Mualifah        : 011.021
3.    Octri Dian Alfiyana    : 011.031
4.    Ragiel Abi Pamuji    : 011.033








AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 02
BENDA SIRAMPOG BREBES
2012/2013