Thursday, 7 March 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN”SP” DENGAN HALUSINASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN”SP” DENGAN HALUSINASI
DI RUANG PERKASA RSJD DR.RM.SOEDARMADJI KLATEN
Di susun dan di ajukan untuk memenuhi tugas keperawatan jiwa














Pembimbing
Ahmad Zakiudin.SKM




AKADEMI KEPERAWATAN ALHIKMAH 2 BREBES
BENDA-SIRAMPOG-BREBES
2013
Asuhan Keperawatan Pada Tn”Sp”Dengan Halusinasi
Di Ruang Perkasa RSJD dr.RM.Soedarwadji Klaten

Nama pasien        : Tn”Sp”
Ruang perawatan    : Perkasa
No RM        : 060358
Tanggal masuk    :27 Desember 2012
Tanggal pengkajian    : 9 Januari 2013

1.    Identitas klien
a.    Nama        : Tn”Sp”
b.    Umur        : 33 Th
c.    Jenis kelamin    : Laki-laki
d.    Agama        : Islam
e.    Alamat         : Ds.Marang jiwang.Kebonarum.Klaten
f.    Pendidikan        : SD/Sederajat
g.    Pekerjaan        : Buruh
h.    Suku        :Jawa/Indonesia
2.    Alasan masuk/keluhan utama
Tadi pagi menunjukan gejala agresif,mengamuk,merusak kaca tetangga,ketakutan,halusinasi pendengaran,seperti ada yang mau membunuh,emosi labi,bicara sendiri,sering melamun
3.    Factor predisposisi
Pasien mengaku baru kali ini masuk ke rumah sakit jiwa dan tidak mempunyai keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien,belum pernah minum obat dari rumah sakit jiwa,pasien mengatakan tidak senang dengan masa lalunya karena sering di ejek atau di hina oleh teman dan tetangganya
Masalah keperawatan        : harga diri rendah
4.    Fisik
a.    Tanda tanda vital   
1)    Tekanan Darah    : 120/80
2)    Nadi            : 82
3)    Pernapasan         : 16
4)    Berat Badan        :
5)    Tinggi Badan        :
b.    Keluhan Fisik
Pasien mengaku tidak merasakan sakit secara biologis pada dirinya dan merasa sehat


5.    Psikososial
a.    Genogram



    Tidak Terkaji



Keterangan
        : Pasien
        : Meninggal
        : Keluarga Pasien
        : Satu Rumah
Pasien mengatakan hanya tinggal dengan ibunya di rumah
b.    Konsep Diri
1)    Citra Diri
Pasien mengaku bahwa ia menyukai seluruh bagian tubuhnya,tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai karena bagi pasien semua bagian tubuhnya berguna untuk dia
2)    Identitas
Pasien mengatakan namanya Tn”Sp”umur 33 tahun,pasien mengaku beralamat di Ds.Marang jiwang,Kebonarum,Klaten dan dia hidup dengan ibunya
3)    Peranan diri
Pasien mengaku sebagai anak dari ibunya mempunya satu kakak dan satu adik namun ia hanya tinggal dengan ibunya karena karena kakak dan adiknya sudah menikah dan hidup dengan pasangannya,ia juga menggaku sebagai tulang punggung dari keluarganya dan hanya menghidupi dirinya dan ibunya
4)    Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh,dan kembali bekerja serta membahagiakan ibunya. Pasien juga ingin cepat menikah untuk membahagiakan ibunya

5)    Harga diri
Pasien merasa minder dengan teman dan tetangganya pasien merasa diremehkan dan dihina karena dikatakan sebagai orang yang tak punya
Masalah keperawatan         : Harga Diri Rendah
c.    Hubungan Sosial
1)    Orang yang paling berarti bagi pasien adalah ibunya karena ia merasa ibunya adalah orang yang paling besar pengorbanannya untuknya
2)    Pasien mengaku jarang berkomunikasi dengan tetangganya jika di rumah karena ia merasa minder dan merasa malu dengan teman dan tetangganya karena kekurangan yang iamiliki
3)    Pasien merasa malu jika berhubungan dengan orang lain karena ia orang yang tak punya
Masalah keperawatan        : Menarik Diri
6.    Status mental
a.    Penampilan
Pasien berpenamplan rapi ketika ada di ruang perkasa pasien mengatakan bahwa ia mandi dua kali dalam sehari
Masalah keperawatan        :
b.    Pembicaraan
Pasien berbicara dengan nada rendah,curiga dengan orang baru ia kenal pasie juga banyak dian jika tidak di ajak bicara
    Masalah keperawatan        : Menarik Diri
c.    Aktivitas motorik
Pasien jarang mengikuti kegiatan di rumah sakit,pasien lebih banyak diam namun ketika senam pasien mengikuti kegiatan tersebut meskipun ketika TAK pasien lebih banyak diam
Masalah keperawatan        : Menarik Diri
d.    Alam perasaan
Pasien merasa sedih karena penyakitnya dan merasa mindenr dengan teman dan tetangganya karena ia orang yang tak punya
Masalah keperawatan        : Harga Diri Rendah
e.    Efek diri
Pasien stabil,mau di ajak bicara dan mau menjawab namun pasien lebih banyak diam
Masalah keperawatan        :
f.    Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif namun kontak mata pasien kurang pasien juga menceritakan masalah yang sedang ia hadapi
Masalah keperawatan        : Gangguan Komunkasi Verbal
g.    Persepsi
Pasien mendengar suara suara yang mengancam dirinya seperti ada yang mau membunuh suara suara tersebut terdengar ketika malam hari dan dalam keadaan melamun ataupun sendirian kira kira berlangsung selama 10 menit
    Masalah keperawatan        : Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran
h.    Isi pikir
Pasien merasa ada yang mau membunuh dan curiga dengan orang yang baru ia kenal
    Masalah keperawatan         :
i.    Waham
Pasien merasa ada yang mau membunuh
Masalah keperawatan        : Gangguan Persepsi sensori halusinasi pendengaran
j.    Tingkat kesadaran
Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan mengerti bahwa dirinya berada di rumah sakit jiwa
Masalah keperawatan        :
k.    Memori
Pasien susah mengingat orang yang baru ia kenal namun pasien masih ingat dengan apa yang ia lakukan sebelum ia masuk ke rumahsakit jiwa
Masalah keperawatan        ; gangguan daya ingat jangka pendek
l.    Tingkat konsentrasi
Pasien mampu berhitung dan mengerti barang barang yang ada di sekitarnya
Masalah keperawatan        :
m.    Kemampuan penilayan
Ketika pasien di tanya pasien mampu menjawab dan di hadapankan pada suatu masalah pasien mamapu menyelesaikan masalah tanpa meminta pendapat orang lain
Masalah keperawatan         :
n.    Pasien tahu bahwa dirinya  berada di rumah sakit jiwa dan mengetahui kenapa ia masuk ke rumah sakit jiwa
Masalah keperawatan        :
7.    Kebutuhan persiapan pulang
a.    Makan
Pasien sudah bisa mandiri makan dan minumnya
b.    BAB/BAK
Pasien mengaku bisa mandiri dalam melakukan bab dan bak
c.    Mandi
Pasien sudah bisa mandiri dengan mandinya seperti di rs mandi dua kali dalam sehari
d.    Berpakayan/Berhias
Pasien mengaku sudah bisa berhias untuk berpakayan dan berhias
e.    Istirahat
Pasien mengaku jarang tidur siang karena di gunakan untuk bekerja namun ketika malam pasien tidur kira kira jam 10.00 malam dan bangun jam setengah 5 pagi
f.    Penggunaan Obat
Setelah pasien pulang maka pengobatannya rawat jalan dan akan di urus oleh keluarganya di rumah dan di rumah masih mengonsumsi obat obatan yang di berikan oleh rumah sakit
g.    Pemeliharaan Kesehatan
Pasien melakukan pemeliharann secara mandiri di rumah
h.    Kegiatan Di Dalam Rumah
Pasien mempersiapkan makan bersama ibunyan mencuci dan yangb lainnya bersama dengan ibunya
i.    Kegiatan Di Luar Rumah
Pasien mengaku akan berusaha mencari pekerjann lagi pasien muga mengaku belanja untuk memenuhi kebutuhan dirinya dan ibunya hanya menggunakan sepeda saja
Masalah keperawatan        :
8.    Mekanisme Koping
Pasien mengaku bila menghadapi masalah lebih sering memendam masalahnya sendiri dan menyelesaikan sendiri





9.    Aspek mandiri
a.    Terapi
1)    Injeksi diazepam 1 ampul diberikan dengan cara intravena
2)    Injeksi lodomer 1 ampuldiberikan dengan cara intamuscular
3)    HPD 2x5 mg diberikan secara oral
4)    THP 2x2 mg diberikan secara oral






















   

10.    Analisis Data

No    Daftar Fokus    Problem
1    a.    Data obyektif
•    Ekspresi sedih
•    Sering diam
•    Terlihat murung

b.    Data subyektif
•    Pasien merasa malu
•    Pasien merasa di remehkan
•    Pasien merasa orang yang tak punya
    Menarik Diri
2    a.    Data obyektif
•    Sering melamun
•    Berbicara sendiri

b.    Data subyektif
•    Pasien merasa ada yang mau membunuh
•    Pasien merasa terganggu dengan perasaan itu    Halusinasi

3    a.    Dat obyektif
•    Sering melamun
•    Curiga
•    Susah di ajak bicara

b.    Data subyaktif
•    Keluarga pasien mengatakan ketika pasien di rumah memecahkan kaca tetengga


    Resiko Perilaku Kekerasan
       










11.    Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan



Halusinasi



Menarik Diri



12.    Diagnosa Keperawatan
a.    Resiko Perilaku Kekerasan b.d Halusinasi
b.    Halusinasi b.d Menarik Diri
c.    Menarik Diri b.d Harga Diri Rendah


























13.    Rencana keperawatan
No    Dx.Kep    Tujuan    Kriteria hasil    intrvensi
    halusinasi    Tum I
Membantu pasien mengenal halusinasi    Pasien dpat mengenali halusinasi waktu terjadinya halusinasi frekuensi halusinasi dan situasi yang menyebabkan halusinasi    •    Sapa klien
•    Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
•    Tanya perasaan klien
•    Tanya apa yang ia dengar
•    Tanya waktu yang sering ia mendengar suara suara tesebut
•    Jelaskan tujuan
        Tum II
Mengontrol Halusinasi

Tuk I
Klien dapat menghardik halusinasi    Klien dapat mengontrol halusinasi dengan baik


Setelah di lakukan tindakan pasien di harapkan
•    Pasien mampu mampu mengendalikan diri dan tidak ikut dalam halusinasi yang muncul   



•    Memberi pengertian kepada pasien tentang halusinasi
•    Menawarkan pada pasien bahwa perawat akan membantu pasien mengontrol halusinasi
•    Menjelaskan cara menghardik halusinasi
•    Memperagakan cara menghardik halusinasi
•    Meminta pasien memperagakan cara menghardik
•    Memantau penerapan cara mengontrol halusinasi

        Tuk II
Bercakap cakap dengan orang lain    Setelah di lakukan tindakan pasien pasien di harapkan
Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara bercakap cakap dengan orang lain    •    Menjelaskan cara bercakap cakap dengan orang lain
•    Menjelaskan keuntungan bercakap cakap dengan orang lain dan kerugian jika diam saja
•    Mengajarkan cara berkenalan dengan orang lain
•    Mempraktekannya dengan perawat  lain
        Tuk III
Melakukan aktivitas terjadwal    setelah di lakukan tindakan pasien diharaokan
pasien mampu melakukan aktifitas yang terjadwal seperti
•    senam
•    TAK
•    Makan
•    Menyapu     •    Menjelaskan pentingnya melakukan aktifitas terjadwal untuknmengatasi halusinasi
•    Mendiskusikan aktifitas yang bisa dilakukan di rumah sakit
•    Melatih pasien melakukan aktifitas yang bisa dilakukan di rumahsakit
•    Membatu pasien menyusun jadwal aktifitas sehari hari sesuai dengan aktifitas yang terjadwal
        Tuk IV
Menggunakan obat sesuai resep dari dokter secara teratur    Setelah dilakukan tindakan pasien diharapkan mampu menggunakan obatb dan mengkonsumsi obat sesuai dengan program    •    Menjelaskan guna obat
•    Menjelaskan akibat putus obat
•    Menjelaskan cara mendapatkan obat
•    Menjelaskan cara menggunakan obat
•    Melakukan evaluasi terhadap pasien




   








Tgl    Matuk    Implementasi    Evaluasi
    Tum I
Membantu pasien mengenali halusinasi    •    Menyapa klien dan mengajak berkenalan dengan klien
•    Menanyakan nama lengkap pasien nama panggilan pasien hobi alamat pasien
•    Menanyakan perasaan pasien saat ini
•    Menanyakan apa yang di dengar pasien dan apa isinya
•    Menanyakan apakah pasien terganggu dengan suara suara tersebut
•    Menanyakan waktu dan tempat yang sering terdengar suara suara tesebut
•    Menjelaskan tujuan dari perawat menanyakan hal hal di atas
    S : Pasien Mengatakan Namanya Tn”Sp” Dan Beralamat Di Ds Marang Jiwang Kebonarum Klaten
O : Klien Mau Menceritakan Perasaan Klien Dan Mau Menceritakan Isi Waktu Dan Tempat Yang Sering Terjadi Halusinasi
A : Tum I Tercapai
P : Lanjutka Ke Tuk I
    Tuk I    •    Menjelaskan halusinasi yang di alami klien
•    Menjelaskan cara menghardik halusinasi
•    Memperagakan cara menghardik halusinasi
•    Meminta pasien memeragakan cara menghardik halusinasi
•    Menjelaskan manfaat menghardik halusinasi    S : pasien mengatakan mau melakukan cara menghardik halusinasi
O : pasien mempraktekan cara menghardik halusinasi
A : Tuk I tercapai
P : lanjut ke Tuk II
    Tuk II    •    Menjelaskan cara berkenalan dengan orang lain
•    Menjelaskan keuntungan bercakap cakap dengan orang lain
•    Mempraktekan cara berkenalan denganorang lain dan berkenalan dengan perawat    S : Pasien mengatakan ia berkenalan dengan perawat “A” dan bersama dengan perawat “C”
O : Pasien mau berkenalan dengan perawat “C”
A : Tuk IIercapai
P : lanjutkan ke Tuk III

    Tuk III    •    Menjelaskan pentingnya melakukan aktivitas yang terjadwal kepada pasien
•    Mendiskusikan aktivitas yang bisa di lakukan oleh pasien di Rumah sakit
•    Melatih pasien melakukan aktivitas seperti
    Senam
    TAK    S : pasien mengatakan senang mengikuti senam
O : pasien melakukan senam bersama dengan pasien lain meskipun pada saat TAK pasien lebih sering diam
A : Tuk III kurang berhasil
P : lanjutkan intervensi Tuk III dan tambah dengan Tuk IV
    Tuk IV    •    Menjelaskan pentingnya minum obat
•    Menjelaskan akibat putus obat
•    Menjelaskan cara mendapatkan
•    Menjelaskan cara mengkonsumsi obat waktu mengkonsumsi obat     S : pasien mengatak sudah bisa minum obat sebelum perawat yang mengajarkan
O : pasien mau minum obat saat makan
A: Tuk IV berhasil
P : lanjutkan intervensi