Saturday, 9 March 2013

Asuhan Keperawatan Gout

BAB I
PENDAHULUAN

         1.1       Latar Belakang Penulisan
Pengetahuan tentang asuhan keperawatan muskuloskeleta makin dibutuhkan mahasiswa ataupun perawat selaku pemberi pelayan kesehatan. Pergeseran tingkat pendidikan pada dunia keperawatan di Indonesia menuju era profesionalisasi menjadikan asuhan keperawatan pada pola asuhan per sistem. Perkembangan asuhan keperawatan sistem muskoskeletal sendiri sejak lama tidak lepas dari bedah ortopedi, suatu disiplin ilmu dari bagian medis yang di Indonesia sekarang ini masih belum dikenal luas oleh masyarakat. Hal ini disebabkan oleh keadaan masih adanya peranan yang cukup besar dari ahli urut tulang (khususnya di daerah), yaitu lebih dari 25% klien berobat ke ahli urut tulang/dukun patah tanpa memnadang derajat sosial dan pendidikan dan umumnya datang ke rumah sakit setelah timbul penyulit atau penyakit sudah dalam stadium lanjut. Untuk mengantisipasi masalah tersebut, salah satu fungsi dari peranan perawat adalah mensosialisasikan pada masyarakat umum guna mencegah/menghindari hal-hal yang sebenarnya tidak perlu terjadi.
Oleh karena itu, kami menyusun makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan  dengan Gangguan Muskuloskeletal: Gout dan Rheumatoid Arthritis“. Dengan harapan sebagai perawat kita mampu memahami konsep penyakit yang dialami klien dengan gangguan sistem Muskuloskeletal, khususnya Gout dan Rheumatoid Arthristis, sehingga kita pun mampu memberi asuhan keperawatan yang tepat dan kontrahensif, yang meliputi pengenalan konsep anatomi fisiologi, dan patofisiologi sistem muskuloskeletal, pengkajian untuk menegakkan masalah keperawatan, perencanaan dan tindakan keperawatan, sampai mengevaluasi hasil asuhan keperawatan pada masalah sistem muskuloskeletal.
   
          1.2    Tujuan Penulisan
Adapun tujuan yang ingin dicapai :
a.   Tujuan umum
Diharapkan agar Mahasiswa/i tingkat II Program Studi D III Keperawatan, mampu memahami tentang konsep asuhan keperawatan pada klien dengan Arthritis Guot dan Rheumatoid Arthritis.


b.  Tujuan khusus
-  Mahasiswa dapat memahami anatomi dan fisiologi system musculoskeletal.
-  Mahasiswa dapat mengetahui konsep penyakit arthritis gout.
-  Mahasiswa dapat mengerti tentang konsep asuhan keperawatan pada klien dengan arthritis gout.
-  Mahasiswa dapat mengetahui konsep penyakit rheumatoid arthritis.
- Mahasiswa dapat mengerti tentang konsep asuhan keperawatan pada klien dengan rheumatoid arthritis.
-  Mahasiswa dapat mengaplikasikan konsep asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem muskuloskeletal : Arthritis Guot dan Rheumatoid Arthritis












BAB II
KONSEP DASAR

A.     Pengertian Gout
Artritis pirai (Gout) adalah suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi. gout terjadi sebagai akibat dari hyperuricemia yang berlangsung lama (asam urat serum meningkat) disebabkn karena penumpukan purin atau ekresi asam urat yang kurang dari ginjal. Gout mungkin primer atau sekunder.
Gout adalah penyakit metebolik yang ditandai dengan penumpukan asam urat yang nyeri pada tulang sendi, sangat sering ditemukan pada kaki bagian atas, pergelangan dan kaki bagian tengah. (Merkie, Carrie. 2005).
Pirai atau gout adalah suatu penyakit yang ditandai dengan serangan mendadak dan berulang dari artritis yang terasa sangat nyeri karena adanya endapan kristal monosodium urat, yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat di dalam darah (hiperurisemia).
-  Gout primer
Merupkan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebih atau akibat penurunan ekresi asam urat
-  Gout sekunder
Disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebih atau ekresi asam urat yang bekurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu.

B.     Etiologi Gout
Gout disebabkan oleh adanya kelainan metabolik dalam pembentukan purin atau ekresi asam urat yang kurang dari ginjal yang menyebakan hyperuricemia.
Hyperuricemia pada penyakit ini disebabakan oleh :
-    Pembentukan asam urat yang berlebih.
•    Gout primer metabolik disebabkan sistensi langsung yang bertambah.
•     Gout sekunder metabolik disebabkan pembentukan asam urat berlebih karana penyakit lain, seperti leukemia.
-    Kurang asam urat melalui ginjal.
• Gout primer renal terjadi karena ekresi asam urat di tubulus distal ginjal yang sehat. ---Penyabab tidak diketahui
• Gout sekunder renal disebabkan oleh karena kerusakan ginjal, misalnya glumeronefritis kronik atau gagal ginjal kronik.
C.     Patofisiologi
Banyak faktor yng berperan dalam mekanisme serangan gout. Salah satunya yang telah diketahui peranannya adalah kosentrasi asam urat dalam darah. Mekanisme serangan gout akut berlangsung melalui beberapa fase secara berurutan.
1. Presipitasi kristal monosodium urat.
Presipitasi monosodium urat dapat terjadi di jaringan bila kosentrasi dalam plasma lebih dari 9 mg/dl. Presipitasi ini terjadi di rawan, sonovium, jaringan para- artikuler misalnya bursa, tendon, dan selaputnya. Kristal urat yang bermuatan negatif akan dibungkus (coate) oleh berbagai macam protein. Pembungkusan dengan IgG akan merangsang netrofil untuk berespon terhadap pembentukan kristal.
2.    Respon leukosit polimorfonukuler (PMN)
Pembentukan kristal menghasilkan faktor kemotaksis yang menimbulkan respon leukosit PMN dan selanjutnya akan terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.
3.    Fagositosis
Kristal difagositosis olah leukosit membentuk fagolisosom dan akhirnya membram vakuala disekeliling kristal bersatu dan membram leukositik lisosom.
4.     Kerusakan lisosom
Terjadi kerusakn lisosom, sesudah selaput protein dirusak, terjadi ikatan hidrogen antara permukan kristal membram lisosom, peristiwa ini menyebabkan robekan membram dan pelepasan enzim-enzim dan oksidase radikal kedalam sitoplasma.
5.    Kerusakan sel
Setelah terjadi kerusakan sel, enzim-enzim lisosom dilepaskan kedalam cairan sinovial, yang menyebabkan kenaikan intensitas inflamasi dan kerusakan jaringan.

D.     Gambaran klinis
Tanda dan Gejala Gout :
    Nyeri  tulang sendi
    Kemerahan dan bengkak pada tulang sendi
    Tofi pada ibu jari, mata kaki dan pinna telinga
    Peningkatan suhu tubuh.
    Gangguan akut :
•    Nyeri hebat
•    Bengkak dan berlangsung cepat pada sendi yang terserang
•    Sakit kepala
•    Demam.
    Gangguan kronis :
•    Serangan akut
•    Hiperurisemia yang tidak diobati
•    Terdapat nyeri dan pegal
•    Pembengkakan sendi membentuk noduler yang disebut tofi (penumpukan monosodiumurat dalam jaringan).
Fase akut
Biasanya timbul tiba-tiba, tanda-tanda awitan serangan gout adalah rasa sakit yang hebat dan peradangan lokal. Kulit diatasnya mengkilat dengan reaksi sistemik berupa demam, menggigil, malaise dan sakit kepala. Yang paling sering terserang mula-mula adalah ibu jari kaki (sendi metatarsofalangeal) tapi sendi lainnya juga dapat terserang. Serangan ini cenderung sembuh spontan dalam waktu 10-14 hari meskipun tanpa terapi.
Fase kronis
Timbul dalam jangka waktu beberapa tahun dan ditandai dengan rasa nyeri, kaku, dan pegal. Akidat adanya kristal-kristal urat maka terjadi peradangan kronik. Sendi yang bengkak akibai gout kronik sering besar dan berbentuk noduler. Tanda yang mungkin muncul :
- Tampak deformitas dan tofus subkutan.
- Terjadi pemimbunan kristal urat pada sendi-sendi dan juga pada ginjal.
- Terjadi uremi akibat penimbunan urat pada ginjal
- Mikroskofik tanpak kristal-kristal urat disekitar daerah nekrosisi.

E.    Faktor yang berperan
-    Diet tinggi purin, karen asam urat dibentuk dari purin.
-     Kelaparan dan intake etil alkohol yang berlebih.
-     Penggunaan obat diuritik, anti hipertensi , salisilat dosis rendah.

F.     Penatalaksanaan
Penatalaksanaan non medik.
a.     Diet rendah purin.
Hindarkan alkohol dan makanan tinggi purin (hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing) serta banyak minum.
b.     Tirah baring.
Merupakan suatu keharusan dan di teruskan sampai 24 jam setelah serangan menghilang. Gout dapat kambuh bila terlalu cepat bergerak.
Penatalaksanaan medik.
a.     Fase akut.
Obat yang digunakan :
1. Colchicine (0,6 mg)
2. Indometasin ( 50 mg 3 X sehari selama 4-7 hari)
3. Fenilbutazon.
b.     Pengobatan jangka panjang terhadap hyperuricemia untuk mencegah komplikasi.
1. Golongan urikosurik
- Probenasid, adalah jenis obat yang berfungsi menurunkan asam urat dalam serum.
- Sulfinpirazon, merupakan dirivat pirazolon dosis 200-400 mg perhari.
- Azapropazon, dosisi sehari 4 X 300 mg.
- Benzbromaron.
2. Inhibitor xantin (alopurinol).
Adalah suatu inhibitor oksidase poten, bekerja mencegah konversi hipoxantin menjadi xantin, dan konversi xantin menjadi asam urat.

G.       Komplikasi
o    Erosi, deformitas dan ketidakmampuan aktivitas karena inflamasi kronis dan tofi yang menyebabkan degenerasi sendi.
o    Hipertensi dan albuminuria.
o    Kerusakan tubuler ginjal yang menyebabkan gagal ginjal kronik.

H.    Pencegahan
o  Pembatasan purin : Hindari makanan yang mengandung purin yaitu : Jeroan (jantung, hati, lidah ginjal, usus), Sarden, Kerang, Ikan herring, Kacang-kacangan, Bayam, Udang, Daun melinjo.
o  Kalori sesuai kebutuhan : Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urine.
o  Tinggi karbohidrat : Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urine.
o  Rendah protein : Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa.
o  Rendah lemak : Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori.
o  Tinggi cairan : Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air. Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.
o  Tanpa alkohol : Berdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengonsumsi alkohol. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.





ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GOUT

I .    Pengkajian
a.     Identitas pasien.
b.     Keluhan utama.
Nyeri pada daerah persendian.
c.     Riwayat kesehatan.
Riwayat adanya faktor resiko :
- Peningkatan kadar asam urat serum.
- Riwayat keluarga positif.
Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik berdasarkan pengkajin fungsi muskuluskletal dapat menunjukan :
- Ukuran sendi normal dengan mobilitas penuh bila pada remisi.
- Tofu dengan gout kronis. Ini temuan paling bermakna.
- Laporan episode serangan gout.
Pemeriksaan diagnostik.
- Kadar asam urat serum meningkat.
- Laju sedimentasi eritrosit (LSE) meningkat.
- Kadar asam urat urine dapat normal atau meningkat.
- Analisis cairan sinovial dari sendi terinflamasi atau tofi menunjukan kristal urat monosodium yang membuat diagnosis.
- Sinar X sendi menunjukan massa tofaseus dan destruksi tulang dan perubahan sendi.

II.    Diagnosa Keperawatan
1.      Nyeri sendi b. d peradangan sendi, penimbunan kristal pada membrane sinovia, tulang rawan artikular, erosi tulang rawan, prolifera sinovia dan pembentukan panus.
2.   Hambatan mobilisasi fisik b. d penurunaan rentang gerak, kelemahan otot, pada gerakan, dan kekakuan pada sendi kaki sekunder akibat erosi tulang rawan, proloferasi sinovia, dan pembentukan panus.
3.   Gangguan citra diri b. d perubahan bentuk  kakidan terbenuknya tofus.
4.   Perubahan pola tidur b.d  nyeri.


III.     Rencana Dan Implementasi Keperawatan
Dx. I : Nyeri sendi b. d peradangan sendi, penimbunan Kristal pada membrane sinovia, tulang rawan arikular, erosi tulang rawan, prolifera sinovia dan pembentukan panus.
Tujuan keperawatan    :Nyeri berkurang, hilang, teratasi.
Kriteria hasil        :
o   Klien melaporkan penelusuran nyeri.
o   menunjukan perilaku yang lebiih rileks.
o   memperagakan keterampilan reduksi nyeri.
o   Skala nyeri 0 – 1 atau teratasi.
INTERVENSI    RASIONAL
MANDIRI
•    Kaji lokasi, intensitas,an tipe nyeri. Observasi kemajuan nyeri ke daerah yang baru. Kaji nyeri dengan skala0 – 4.
•    Bantu klien dalam  mengidentifikasi factor pencetus.
•    Jelaskan dan bantu klien terkait dengan tindakan pereda nyeri nonfamakologi dan non – invasif.
•    Ajarkan relaksasi: teknik terkait ketegangan otot rangka yang dapat mengurangi intensitas nyeri.
•    Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
•    Tingkatkan pengetahuaan  tentang penyebab nyeri dan hubungan dengan berapa lama nyeri akan berlangsung.
•    Hindarkan klien meminum alcohol, kafein, dan obat diuretik.
KOLABORASI
•    Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian alopurinol    •  Nyeri merupakan respon subjektif yangbdapat dikaji dengan menggunakan skala nyeri. Klien melaporkan nyeri biasanya di atas tingkat cedera.
•  Nyeri dipengaruhi oleh kecemasan dan peradangan pada sendi.
•  Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan farmakologilain menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
•  Akan melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan oksigen pada jaringan terpenuhi dan mengurangi nyeri.
•  Mengalikan perhatian klien terhadap nyeri ke hal yang menyenangkan.
•  pegetahuan tersebut membatu mengurangi nyeri dan dapat menbatumeningkatkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik
•  pemakaian alkohol, kafein, dan obat-obatan diuretik akan menambah peningkatan kadar asam urat dalam serum.
•  Alopurinol menghambat biosentesis asam urat sehingga menurunkan kadar asam urat serum.


Dx. II : Hambatan mobilisasi fisik b. d penurunaan rentang gerak, kelemahan otot, pada gerakan, dan kekakuan pada sendi kaki sekunder akibat erosi tulang rawan, proloferasi sinovia, dan pembentukan panus.
Tujuan keperawatan     : klien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya.
Kreteria hasil    :
o   klien ikut dalam program latihan
o   tidak mengalami kontraktur sendi
o   kekuatan otot bertambah
o      klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas dan mempertahankan koordinasi optimal.
INTERVENSI    RASIONAL
MANDIRI
•  Kaji mobilitas yang ada dan observasi adanya peningkatan kerusakan.
•   Ajarkan klien melakukan latihan gerak aktif pada ekstermitas yang tidak sakit.
•  Bantu klien melakukan latihan ROM dan perawatan diri sesuai toleransi.
•  Pantau kemajuan dan perkembangan kemamapuan klien dalam melakukan aktifitas
KOLABORASI
•  Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.    •  Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktifitas.
•  Gerakan aktif memberi masa tonus, dan kekuatan otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan.
•  Untuk mempertahankan fleksibilitas sendi sesuai kemampauan.
•  Untuk mendeteksi perkembangan klien.

•  Kemampuan mobilisasi ekstermitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.


Dk. III : Gangguan citra diri b. d perubahan bentuk  kakidan terbenuknya tofus.
Tujuan perawatan    : Citra diri klien meningkat
Kriteria hasil        :
-    Klien mampu mengatakan atau mengkomunikasikan dengan  orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi.
-    mampu menyatakan penerimaan  diri terhadap situasi
-    mengakui dan menggabungkan perubhan dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa merasakan harga dirinya negatif.
INTERVENSI    RASIONAL
MANDIRI
 Kaji perubhan perspsi dan hubungannya  dengan derajat kletidak mampuan.
 Ingantkan kembali realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.
 Bantu dan ajurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan.
  Anjurkan orang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan sebanyak mungkin hal untuk dirinya.
  Bersama klien mencari alternatif koping yang positif.
  Dukung prilaku atau usaha peningkata minat atau partisipasi dalam aktifitas rehabilitasi.
KOLABORASI
    Kolaborasi denagn ahli neuropsikologi dan konseling bila da indikasi .      Menetukan bantuan individual dalm menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi
  Membantu klien melihat bahwa  peraat menerima kedua bagian dari seluruh tubuh dan mulai menerima situasi baru.
  Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan.
  Menghidupkan kembali perasaan mandiri dn membatu perkemabangan harga diri serta memengaruhi proses rehabilitasi.
  Dukungan perawat kepada klien dapat meningkat kan rasa percaya diri klien.
  Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan memahami peran individu dimasa mendatang.
  Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan.


DK IV :Perubahan Pola Tidur b/d Nyeri.
Kriteria Hasil : Klien dapat memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur.
INTERVENSI    RASIONAL
•  Tentukan kebiasaan tidurnya dan perubahan saat tidur.
•  Buat rutinitas tidur baru yang dimasukkan dalam pola lama dan lingkungan baru.
•  Tingkatkan regimen kenyamanan waktu tidur, misalnya mandi hangat dan massage.
•  Gunakan pagar tempat  tidur sesuai indikasi ; rendahkan tempat tidur jika memungkinkan.
• Kolaborasi dalam pemberian obat sedative, hipnotik sesuai dengan indikasi.    • Mengkaji pola tidurnya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat.
• Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stress dan ansietas yang berhubungan dapat berkurang
     Membantu menginduksi tidur
•  Dapat merasakan takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur, memberikan kenyamanan pagar tempat untuk membantu mengubah posisi.
• Tidur tanpa gangguan lebih menim- bulkan rasa segar, dan pasien mungkin tidak mampu untuk kembali ke tempat tidur bila terbangun.
• Di berikan untuk membantu pasien tidur atau istirahat.

IV.  Evaluasi
    Hasil akhir yang diharapkan pada asuhan keperawatan klien gout adalah sebagai berikut :
1)   Nyeri berkurang atau terjadi perbaikan tingkat kenyamanan.
2)   Meningkatkan atau mempertahankan tingkat mobilitas.
3)   Mengalami perbaikan citra diri.
4)   Kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi.





BAB III
PENUTUP
A.     Kesimpulan
Gout adalah penyakit metebolik yang ditandai dengan penumpukan asam urat yang nyeri pada tulang sendi, sangat sering ditemukan pada kaki bagian atas, pergelangan dan kaki bagian tengah. Artritis pirai (gout) merupakan suatu sindrom klinik sebagai deposit kristal asam urat di daerah persendian yang menyebabkan terjadinya serangan inflamasi akut.Penyebab utama terjadinya gout adalah karena adanya deposit / penimbunan kristal asam urat dalam sendi. Penimbunan asam urat sering terjadi pada penyakit dengan metabolisme asam urat abnormal dan Kelainan metabolik dalam pembentukan purin dan ekskresi asam urat yang kurang dari ginjal.
Arthritis rheumatoid adalah penyakit inflamasi nonbakterial yang bersifat sistemik, progresif, cenderung kronis yang menyerang beberapa sistem organ, dan paling sering ditemukan di sendi.Penyebab Artritis reumatoid masih belum diketahui secara pasti walaupun banyak hal mengenai patologis penyakit ini telah terungkap. Penyakit Artritis reumatoid belum dapat dipastikan mempunyai hubungan dengan factor genetik . namun, berbagai faktor (termasuk kecenderungan genetik) bisa mempengaruhi reaksi antoimun. Faktor – faktor yang berperan antara lain adalah jenis kelamin, infeksi, keturunan dan lingkungan. Dari penjelasan di atas, dapat disimpulkan bahwa faktor yang berperan dalam timbulnya penyakit Artritis reumatoid adalah jenis kelamin, keturunan, lingkungan, dan infeksi.

B.     Saran
Diharapkan mahasiswa dapat memahami materi yang telah kami susun ini, dan dapat menginterpretasikan di dalam melakukan tindakan keperawatan dalam praktik, khususnya pada pasien yang menagalami gangguan sistem muskuloskeletal, Gout dan Rheumatoid Arthritis, dan mampu memberikan asuhan keperawatan yang sesuai.



DAFTAR PUSTAKA

Lukman, Ningsih, Nurna. 2009. Asuhan  Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jilid 1.Jakarta : Salemba Medika.
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Aajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Muskuloskeletal. Cet.1. Jakarta : EGC.
Price, Sylvia.A. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Ed.6 ; Cet.1 ; Jil.II. Jakarta : EGC.
Setiadi. 2007. Anatomi dan Fisiologi Manusia. Cet. 1.Yogyakarta : Graha Ilmu.
Suratun. 2008. Asuhan Keperawatan Klein Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Cet. 1.Jakarta : EGC.
Syaifiddin. 2006. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Ed.3 ; Cet. 1.              Jakarta : EGC.