Thursday, 7 March 2013

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH OKSIGENASI PADA Tn.As

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH OKSIGENASI PADA Tn.As DI RUANG PALM RSUD Dr SOESELO KABUPATEN TEGAL

                    

Dosen Pengampu :
Ahmad Zakiudin,SKM

YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN AL HIKMAH 02
AKADEMI KEPERATAN AL HIKMAH 02 BRERES
Benda-Sirampog-Brebes



ASUHAN KEPERAWATAN Tn.AS DENGAN MASALAH OKSIGENASI DI RUANG PLAM RSUD Dr.SOESELO KABUPATEN TEGAL
Tanggal pengkajian : 18 juni 2012
Tanggal pengkajian : 18 juni 2012
Ruang RS             : PALM
No.RM             : 263520
Diagnosa Medis      : Hemaptoe
    A.BIODATA
I.    IDENTITAS KLIEN
Nama pasien    : Tn AS
Jenis kelamin    : laki laki
Usia        : 63 tahun
TTL        : 4 april 1949
Status        : Sudah menikah
Agama        : Islam
Suku bangsa    : Indonesia
Pendididikan    : SD
Alamat     : Kudaile
II.    IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama            : Ny T
Umur            : 53 tahun
Alamat         : kudaile
Pekerjaan        : IRT
Hub Dg Pasien    : Istri pasien
A.    RIWAYAT KESEHATAN

1.    KELUHAN UTAMA    :pasien mengatakan sesak nafas
2.    RIWAYAT KESEHATAN   
Klien datang IGD pada tanggal 18 juni 2012 dengan keluhan sesak nafas dan batuk-batuk mual dan muntah selama lima hari dengan dahak yang bercampur darah sedikit
3.    RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Klien mengatakan pernah mangalami penyakit yang sama .dan ini yang ke3 kalinya ia di rawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama klien tidak mengalami alergi apapun dan waktu dulu mempunyai kebiasaan merokok namun setelah klien terkena penyakit ini ia tidak merokok lagi
B.    PEMERIKSAAN FISIK
1.    pemkeriksaan umum
a.    keadaan umum    :pasien terlihat baik
b.    kesadara        :kompos metis
c.    tanda tanda vital
1.    Tekanan darah    :100/70 mmhg
2.    Denyut nadi    :3cx/.menit
3.    Suhu badan     :350c
4.    Pernafasan     :20 x./menit
d.    berat badan         :62 kg
e.    tinggi badan        : 165 cm


2.    PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
a.    Kepala
1.    kepala dan wajah
Bentuk wajah simetris ,ekspresi wajah tenang,rambut ikal,dan beruban,dan tidak ada nyeri pada bagian kepala wajah

2.    mata
simetris ,palpabrae tidak odem,sklera an ikhterik,konjungtiva an anemis tudak ada penonjonjolan ,dan tidak ada nyeri tekan di mata serta penglihatan normal
3.    hidung
tidak ada polip spurum bersih ada sekret kekentalan tidak ada radang dan nyeri tekan pada hidung
4.    telinga
canalisis bersih ,pendengaran normal,dan tidak memakai alt bantu pendengaran
5.    mulut
keadaan mulut agak kotor ,gigi kotor,ada karies gigi,tidak memakai gigib palsu, tidak ada lubang pada gusi ,lidh kotor,dan bibir kering
b.    leher
Leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar limfa
c.    thorak dan paru
Tidak ada pembasaran dan simetris pengembangan dada normal dan ketika diperkusi terdengan pekak
d.    Jantung
B J 1 = Lub
B J 2 = Dub
e.    Abdomen
Abdomen simetris normal tidak ad luka dan gerak perisb taltik 12x menit hepar tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan suara timpani
f.    Ginjal
Keadaan ginjal normal dan tidak ada nyeri tekan
g.    Genetalia
Klien berjenis krelamin laki laki dan tidak ada kaleter
h.    Muskulus skeletal
Ekslemilar atas    :simetris tidak ad odem tidak ad nyeri tekan     tangan  kanan terpasang    infus 20/menit
Ekslemilar bawah    :simetris tidak ada odem,dan nyeri tekan 
i.    integumen
Warna kulitb sawo matang tugor kulit kurang tidak ada lesi dan tidak ada tekan
C.    POLA DAN KEGIATAN SEHARI HARI
1.    Managemen terhadap kesehatan dan persepsi
2.    Nutrisi dan matabolisme

a)    Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari ,.habissatu porsi dengan menu nasi lauk pauk sayur seadanya minum 6-7 gelas sehari dengan frekuensi air putih dan teh
b)    Selama sakit
klien mengatakan ketuka berada di rumah jarang makan karena batuknya dan susah untuk minum, ketika di rumah sakit pun paling habis beberapa sendok saja karena mal dan muntahnya
3.    eleminasi urun dan feces
a)    sebelum sakit     :
klien mengatakan bab 1x sehari dengan frekuensi normal dan lembek .dan bak 2-4x perhari
b)    selama sakit    :
klien mengatakan bab 1x sehari denganfrekuensi noral dan lembek ban bak 2-4 kali perhari




4.    istirahat dan tidur
a)    sebelum sakit    :
klien mengatakan tidur kira kira jam 10.00 malam dan bangun sebelum subuh
b)    selama sakit    :
klien mengatakan tidurnya terganggu karena batuknya klien tidur hanya 4-5 jam saja dalam sehari dan tiak menentu
5.    aktvitas dan latihan
a)    sebelum sakit    :
klien mengatakan melakukan semua aktivitasnya dengan mandiri tanpa di bantu oleh orang lain/keluarga
b)    selama sakit    :
klien mengatakan mrelakukannya aktivitasnya di bantu oleh keluarga seperti makan minum dan ketoilet
6.    pola dan konsep diri
Klien pada saat sehat mengatakan aktivitasnya dengan berdagang dan memenuhi kebutuhsn keluarga dan banyak di tempat kerja
7.    Pola dan persepsi kognitif
Klien tampak segar setelah di rawat di rumah sakit dan sering bertanya kepada perawatnya tetntang penyakitnya
8.    Peran dan hubungan
Orang terdekat klien adalah istri dan anak-anaknya
9.    Produktifitas dan seksualitas
Klien mengatakan sebagai suami dan bapak dari anak anaknya   
10.    nilai dan kepercayaan
Klien menyatakan sebagai orang islam dan taat
D.    TERAPI    :        RL:
DS%II
AMINOPIN




E.    PEMERIKSAAN PENDUKUNG
UJI LAB DARAH
Paket darah lengkap    hasil    satuan    Nilai
Leukosit    5,4    10^ 3/UL    3,8-10,6
Erikosit    L3,2    10^ UL    4,40-5,,90
Hemoglobin    15,2    9/dl    13,2-17,3
Hematokrit    L 31    %    40-52
MCU    97    FL    80-100
MCH    H 48    Pg    26-36
MCHC    H 49    g/dl    32-36
trombosit    H 3    10^3/UL    150-400
           
Diz lount           
Eosinofil    3,20    %    2,00-4,00
Basopfil    0,70    %    0-1
Netrofil    67,60    %    50-70
Limfosit    L 19.00    %    25-40
Monosit    H 9,50    %    2-8
Led 1 jam    H 26    Min/jam    0-10
Led 2 jam    H 42    Min/jam    0-10
           
Kimia klinik           
Paket kimia lengkap           
Gula darah sewaktu    120    Mg/dl   
Ureum     37,4    Mg/dl    
Creutium     H 1,09    Mg/dl   
Urin alid     15,0    Mg/dl   
Colesterol     187    Mg/dl   
frigisereda    119    Mg/dl   
Bilimbim boral    H 6,18    Mg/dl   
Bilimbim diret    H 2,18    Mg/dl   
Bilimbim indiret    H 3,58       
Total protein    8,10    GL DL   
Albumin    3,10    g/dl   
Globulin    H 4,20    Mg/dl   
SPOG    30    U/L   
           

 ANALISIS KESEHATAN
NO    TANGGAL    DATA    ETIOLOGI    PROBLEM
1        Ds. Klien mengatakan merasa sesak dan batuk
Do.sekret
Klien nampak sesak
RR=25    Pengumpulan sekret pada jalan nafas    Ganggan bersihan jalan nafas
2        Ds.klien mengatakan tidak bisa tidur karena batuknya
Do.klien terlihat mengantuk
lemas    Sering batuk (malam hari)    Kurang tidur


DAFTAR MASALAH
No    Diagnosa Keperawatan    Tanggal timbul masalah    Tanggal Teratasi    TTD
1    Ganggian bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret pada jalan nafas    18 juni 2012       
2    Ganggian pola tidur b.d batuk pada malam hari    18 juni 2012       


RENCANA KEPERAWATAN
Tgl    DX Keperaeatan    Tujuan dan Kriteria    Inventasi    TTD
18 juni 2012    Gangguan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret pada jalan nafas    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1*8 jam diharapkan pasien
-Sesak nafas hilanang atau berkurang
-sekrtet berkurang    -Kaji pola nafas
-latihan batuk efektif
-anjurkan pasien latihan nafas dalam    
18 juni 2012    Gangguan pola tidur b.d batuk pada malam hari    Setelah di lakukan tindakan keperawatan pasien diharapkan
-tidur pasien terpenuhi    -Kaji pola tidur pasien
-Kaji batuk dan intensitasnya
-jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya tidur   


















IMPLEMENTASI
Tgl    Jam    NO.DX    Implementasi    Respon    TTD
18 juni 2012    07.15

08.15





09.15


10.30


11.15        -Mengkaji Pola tidur

-Mengkaji TTV
TD = 110/70 mmHg
N = 80*/menit
S = 360C
RR = 22*/menit

Kolaborasi pemberian obat ionjeksi –furosemik

Menganjurkan pasien untuk tidur pada posisi nyaman

Menjelaskan pentingnya tidur       
19 juni 2012    07.15

08.15






09.30


12.45        -Mengkaji pola nafas pasien

-Mengkaji TTV pasien
TD = 100/70mmHg
N = 88*/menit
S = 36,50 C
RR = 25*/ menit


Kolaborasi pemberian obat injeksi
Aminopilin

Melatih dan menganjurkan pasien untuk batuk efektif
       

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl    Jam    DX keperawatan    Catatan Perkembangan    TTD
        Gangguan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
    S : klien mengatakan masih sesak nafascc
O : klien tampak sesak
RR : 24*/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
   
        Gangguan pola tidur b.d batuk    S : klien mengatakan susah untuk tidur
O : klien tampak mengantuk
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi