Saturday, 9 March 2013

Konsep BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA

BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA


Prostat terdiri dari    :
        #     Kelenjar            50  -  70   %
        #     Sroma
        #     Musculer          30  -  50  %
Bentuk         :      Bentuk         :    terbalik,  terjepit
Basis            :      leher buli-buli, apex diafragma urogenetalia
Ukuran         :      P : 4 – 6 cm       L : 3 – 4 cm     T : 2 – 3 cm
Urethra         :      Poterior berjalan ditengahnya.

PATOFISIOLOGI
    Sejalan dengan pertambahan umur, kelenjar prostat  akan mengalami hiperplasia, jika prostat membesar akan meluas keatas ( bladder ), didalam mempersempit saluran uretra prostatica dan menyumbat aliran urine.

Respon Bladder terhadap tahanan ini  :
#   Hiperiritable : urgency dan frekuensi
#   Bladder mencoba kompensasi terhadap peningkatan beban kerja, otot dinding
     buli-buli hypertropi
#   Jika sumbatan aliran urine berlanjut                dilatasi ureter dan ginjal  ( hidro-
     meter, hydronephrosis )
Pembesaran prostat dapat juga menyumbat leher buli-buli atau urethra prostatica
                   retensi urine                      UTI

ETIOLOGI
#   Sebab yabg pasti belum diketahui
#   Faktor yang berperan  :   
➢    Sifat Jaringan  : Berasal dari sinus urogenital yang berpotensi proliferasi
➢        Hormonal  ( pubertas                      BPH     θ   )
                            

                       Kastrasi
➢    Usia  ( balans hormonal berubah )

Beberapa hypothesa  :
1.  Dihidrotestosteron (DHT) 
     5  alpha reduktase meningkat              DHT meningkat + androgen reseptor

 
                                 proliferasi sel prostat
2.   Imbalans estrogen  -  testosteron
     Usia meningkat             testosteron menurun           destrogen tetap       
              Estrogen bebas                                                                                                        
           testosteron bebas         meningkat                   proliferasi sel, kematian sel  
                                                                                    menurun.
3.   Berkurangnya sel yang mati
  
PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan
#   Suspect BPH           umur  ??
#   Pola urinari ; frekuensi, nocturia, disuria.
#   Gejala obstruksi leher buli-buli : prostatisme (Hesitansi, pancaran, melemah,
      intermitensi, terminal dribbling, terasa ada sisa)
     Jika frekuensi dan noctoria tak disertai gejala pembatasan aliran           non
     Obstruktive  seperti infeksi.
#   BPH  >  60 tahun              hematuri

Pemeriksaan fisik
#   Perhatian khusus pada abdomen ; Defisiensi nutrisi, edema, pruritus, echymosis
     menunjukkan renal insufisiensi dari obstruksi yang lama.

#   Distensi kandung kemih
    Inspeksi   :   menonjol                retensi urine
    Palpasi     :  ballotement                 retensi urine
    Perkusi     :  redup     

#    Pemeriksaan prostat               posisi knee chest
      COLOK DUBUR 
      Syarat      :  buli-buli kosong / dikosongkan
      Tujuan     :  Menentukan konsistensi  prostat
                         Menentukan besar prostat

      Kreteria besarnya prostat
      Derajat    I   :  berat        s.d.   20   gr           datar
                      II   :  berat         20 – 40   gr                     
                III   :  berat           >  40    gr                cembung

Pemeriksaan laborat
#    Urinalisis ( test glukosa, protein, bekuan darah dan PH )
      Jika infeksi   :  pH urine alkalin, spesimen terhadap sel darah putih, SDM atau
                              PUS.
#     RFT               evaluasi fungsi renal
#     Serum acid phosphatase        prostat malignancy

Pemeriksaan uroflowmetri  
Berperan penting dalam diagnosa dan evaluasi klien dengan obstruksi leher buli-buli
Q max    :   >         15    ml  /  detik           non obstruksi 
          10    -   15    ml  /  detik        border line
           <         10    ml  /  detik        obstruktif           

Pyelografi intra vena ( IVP )
#    Indikasi           :   disertai hematuria, gejala iritatif menonjol disertai urolithiasis
#    Tanda  BPH    :   Impresi prostat, hockey stick ureter
                                                            
DIAGNOSIS
1.    Potensial injury dan potensial infeksi  s.d obstruksi perkemihan
       #   Nyeri s.d obstruksi urinary
       #   Dysfungsi sexual s.d obstrusi perkemihan
       #    Kecemasan s.d obstruksi urinary

PERENCANAAN

Tujuan: klien tidak akan mengalami berbagai komplikasi dari pengobatan retensi
             Urine.

 
Intervensi:
#     Non Pembedahan
        1.   Memperkecil gejala obstruksi         hal-hal yang menyebabkan pelepasan 
                             cairan prostat.           
➢    Prostatic massage
➢    Frekuensi coitus meningkat
➢    Masturbasi

        2.   Menghindari minum banyak dalam waktu singkat, menghindari alkohol dan
        diuretic                mencegah oven distensi kandung kemih akibat tonus otot
              detrussor menurun.
   
3.    Menghindari obat-obat penyebab retensi urine seperti : anticholinergic,
       anti       histamin, decongestan.

        4.   Terapi medikamentosa pada BPH
          a.   Fito Terapi
             *   Hypoxis  rosperi  ( rumput )   
*   Serenoa  repens   ( palem )       
              *   Curcubita pepo   (  waluh )   
b.    1).   GOLONGAN SUPRESSOR ANDROGEN
•    Inhibitor 5 alfa reduktase
•    Anti androgen
•    Analog LHRH
        2).    GOLONGAN  ALFA BLOKER   
             Prazosin, Alfulosin, Doxazonsin, Terazosin

#     Pembedahan
       Indikasi pembedahan BPH   
•    Retensi urine akut
•    Retensi urine kronis
•    Residual urine  >  100 ml
•    BPH  dengan penyulit
•    Terapi medikamentosa tak berhasil
•    Flow metri obstruktif
   #   Kontra indikasi
•    IMA
•    CVA akut
   #   Tujuan  :
•    Mengurangi gejala yang disertai dengan obstruksi leher buli-buli
•    Memperbaiki kualitas hidup   

1).   TUR – P        90  -  95  %
        Dilakukan bila pembesaran pada lobus medial   
        Keuntungan   :
•    Lebih aman pada klien yang mengalami resiko tinggi pembedahan
•    Tak perlu insisi pembedahan
•    Hospitalisasi dan penyebuhan pendek
         Kerugian       :
•    Jaringan prostat dapat tumbuh kembali
•    Kemungkinan trauma urethra        strictura urethra

2)     Retropubic atau extravesical prostatectomy
        Prostat terlalu besar tetapi tak ada masalah kandung kemih

3)     Perianal prostatectomy
         #   Pembesaran prostat disertai batu buli-buli
         #   Mengobati abces prostat yang tak respon terhadap terapi conservatif   
         #   Memperbaiki komplikasi : laserasi kapsul prostat
4)     Suprapubic atau tranvesical prostatectomy

PRE OPERATIF CARE
Mengkaji kecemasan klien, mengoreksi miskonsepsi tentang pembedahan dan memberikan informasi yang akurat pada klien 
•    Type pembedahan
•    Jenis anesthesi            TUR – P,  spina anesthesi
•    Cateter : folly cateter, CBJ

POST OPERATIF CARE
a.    TUR – P
•    Setelah TUR – P klien dipasang tree way folley cateter dengan retensi balon 30 – 40 ml. Kateter di tarik untuk membantu hemostasis
•    Intruksikan klien untuk tidak mencoba mengosongkan bladder
Otot bladder kontraksi        nyeri spasme
•    CBI (Continuous Bladder Irigation) dengan normal salin      mencegah obstruksi atau komplikasi lain CBI – P. Folley cateter diangkat 2 – 3 hari berikutnya
•    Ketika kateter diangkat timbul keluhan : frekuency, dribbling, kebocoran        normal
•    Post TUR – P : urine bercampur bekuan darah, tissue debris
meningkat intake cairan minimal 3000 ml / hari              membantu menurunkan disuria dan menjaga urine tetap jernih.

b.    OPEN PROSTATECTOMY
•    Resiko post operative bleeding pada 24 jam pertama oleh karena bladder spsme atau pergerakan
Monitor out put urine tiap 2 jam dan tanda vital tiap 4 jam
Arterial bleeding            urine kemerahan (saos) + clotting
                           Venous bleeding           urine seprti anggur              traction kateter
•    Vetropubic prostatectomy
Observasi : drainage purulent, demam, nyeri meningkat           deep wound infection,  pelvic abcess
•    Suprapubic prostatectomy
=   Perlu CBI via suprapubic             klien diinstruksikan tetap   tidur 
     sampai CBI dihentikan   
                             =   Kateter uretra diangkat hari 3 – 4 post op
=   Setelah kateter  diangkat, kateter supra pubic di clamp dan
     klien  disuruh miksi dan dicek residual urine, jika residual urine 
     ± 75 ml,  kateter diangkat

EVALUASI

Kreteria yang diharapkan terhadap diagnosis yang berhubungan dengan obstruksi urinari adalah  :
1).   Mengatasi obstruksi urine tanpa infeksi atau komplikasi yang permanen
2).   Tidak mengalami tekanan atau nyeri berkepanjangan
3).   Mengungkapkan penurunan atau tak adanya kecemasan tentang retensio
        urine.
4).   Menunjukan tingkat fungsi sexual kembali sebagaimana sebelumnya.

KASUS
    Tn. X. usia 56 tahun , datang ke poli urologi dengan keluhan sering kencing, disuria, kesulitan memulai kencing,. Pada saat akhir kencing menetes, terasa ada sisa. Tekanan darah 150/130 mm Hg. Hasil uroflow metri 13 ml/detik.
a.    Apakah tn X mengalami BPH, ? Urolithiasis ?
b.    Keluhan / gejala apa yang mendukung ?
c.    Pemeriksaan apa yang diperlukan ?
d.    Masalah keperawatan apa yang lazim terjadi ?
e.    Bagaimana mekanisme terjadinya masalah tersebut ?
f.    Intervensi apa yang dilakukan sesuai masalah diatas ?   

PENYULIT BPH
BPH YANG TIDAK DIRAWAT PADA SEBAGIAN KLIEN LAMA-LAMA AKAN DAPAT BERAKIBAT :
1.    MENURUNNYA KUALITAS HIDUP
2.    INFEKSI SALURAN KENCING
3.    TERBENTUKNYA BATU BULI-BULI
4.    HEMORROID
5.    RETENSIO URINE
6.    GANGGUAN FUNGSI GINJAL
7.    HIDRONEFROID
8.    HEMATURIA

Watchful Waiting
Indikasi        :   BPH dengan IPPS Ringan
           Baseline data normal
           Flowmetri non obstruksi
Follow – up :   Tiap 3 – 6 bulan

INDIKASI PEMBEDAHAN BPH

➢    Retensi urin akut
➢    Retensi urin kronis
➢    Residual urine > 100 ml
➢    BPH dengan penyulit
➢    Terapi medika mentosa tidak berhasil
➢    Flowmetri obstruktif

KONTRA INDIKASI PEMBEDAHAN
➢    Infark Miokard Akut
➢    CVA Akut

PEMBEDAHAN BPH
#     TUR PROSTAT                      :                 90    -   95   %
#      OPEN PROSTATECTOMY  :                   5    -  10   %
        BPH YANG BESAR  ( 50  -  100  GRAM )                Tidak habis direseksi dalam                                          1 jam.   
                                        Disertai BBB Besar
                                                                                       (>2,5cm), multiple.
                                Fasilitas TUR tak ada   
MORTALITAS PEMBEDAHAN BPH
                           0  -  1  %           
               KAUSA  :  Infark Miokatd
                 Septikemia dengan Syok
                    Perdarahan Massive
Kepuasan Klien  :  66 – 95  %
PROSES MIKSI
         FASE PENGISIAN   
        Pves   :      <  20    cm H2 o
                    Pup    :   60 – 100 cm H2o  
   

FASE EKSPULSI :
                     ISI BLADER 200 – 300 ml   
                    Mulai terangsang ingin kencing   
       

                                                   Reseptor Strecth


                           
                     Syaraf Otonom PS S2 - 4        


              Tonus Bladder 60 – 120 cm H2O (ingin kencing)       



                       Up membuka, sp. Eks masih menutup   


                         BPH           P  up meningkat


                                                Kontraksi Detrusor  meningkat


                    Hipertropi   



   P Ves > P up                P Ves < P up



    Fase Kompensata                Fase Decompensata

     Kualitas miksi masih baik                   Retensio Urine













BLADER NEOPLASMA

➢    Sebagian besar tumbuh dalam lumen kandung kemih.
➢    Cancer tersering pada saluran kemih.
➢    Julah 3 % dari semua kematian karena kanker
➢    Sering pada usia 50 – 70 tahun
➢    Laki-laki 2 – 3 kali dari wanita

FAKTOR RESIKO
➢    Paparan dari sigaret rokok ( mayor)
➢    Radiasi pelvis, penggunaan siclophosphamide, Kronik sistitis, batu buli-buli

PENGKAJIAN
•    Tanyakan klien tentang perubahan dalam urinase, catat adanya perubahan warna, frekuensi dan jumlah urine
•    Hematuri disertai nyeri merupakan tanda pertama kanker blader, biasanya intermittent yang mana sering menyebabkan hambatan dalam mencari pelayanan diagnostik.
•    Akibat perkembangan penyakit klien mengalami iritable blader dengan disuria. Akhirnya gross hematuria, obstruksi atau vistula mendorong klien mencari pengobatan.

PENGKAJIAN DIAGNOSTIK
•    Urinalisis menunjukkan  adanya darah dalam urine.
•    Sistoscopy dikerjakan untuk melihat tumor secara langsung dan untuk biopsi.
•    Sitologi.
•    IVP mengevaluasi kandung kemi , uriter dan ginjal.

NURSING INTERVENSI
1.    Resiko tinggi injury berhubungan dengan radiasi terapi dan kemoterapi .

Kriteria:
Klien tidak berkembang dengan masalah yang berhubungan dengan terapi radiasi dan kemoterapi yang ditandai dengan tidakadanya sistitis hemoragik
   
Intervensi  :
➢    Pemberian anti spasmodik
➢    Peningkatan asupan cairan klien
➢    Pemberian antiseptik traktus urinarius untuk sistitis.
➢    Klien dengan proctitis memerlukan diet rendah serat dan agen untuk menurunkan motilitas usus

2.    Kurangnya penygetahuan benrhubungan dengan pemeriksaan diagnostik, pembedahan dana diversi urine

Kriteria:
Klien mengerti tentang pemeriksaan diagnostik, pembedahan dan perawatan diversi urine ditandai dengan pernyataan klien dan kemampuan demonstrasi terhadap perawatannya.

Intervensi  :
➢    Persiapan preop klien yang mengalami diversi urine.
➢    Pendidikan mengenai diversi urine.
➢    Mendorong penerimaan terhadap fakta dan hasil eliminasi urine melalui kulit rektum atau stoma khusus.
➢    Persiapan fisk dan emosi secara umum.
➢    Perlu perhatian salauran cerna : non residu diet untuk beberapa hari, sterilisasi usus, enema atau katartic.
➢    Seleksi klien sebelum pemasangan stoma
➢    Sarankan klien untuk mencegah kontak urine dengan kulit, untuk mencegah iritasi  kulit akibat diversi urine.
➢    Bersikan stoma dengan sabun, air lalu dikeringkan pada setiap penggantian kantong urine.

3.    gangguan eliminasi urine (disuria ) berhubungan dengan adanya tumor.

Kriteria:
    Klien akan terdiagnosis dini untuk mengeliminasi dysuria.

Intervensi  :
➢    pemasangan indwelling kateter.
➢    CBI untuk mrncegah blood clot
➢    Intervensi pada TUR – P (intek cairan, analgesik dan antispasmodik seperlunya)

4.    Gangguan harga diri dan body image
Perubahan route aliran dan miksi akan merubah self  image meliputi perubahan emsi,
      Psikososial dan reaksi persepsi
    
      Kreteria :    
         Klien akan mempunyai konsep diri, body image dan self esteem yang normal
         setelah  Diversi urine.
        
         Intervensi   : 
➢    Konseling preoperasi : perubahan anatomi fisiologi dan kemungkinan afeknya
      Pada klien
➢    Konseling cara mempertahankan gaya hidup
➢    Bantu klien mencari stoma dan menerimanya sebagai bagian hidupnya
5.    INJURI, HIGH RISK  bd. Komplikasi post op ( perdarahan, paralitik illeus, iskemic
      stoma, bloking kateter urethral   

      Kriteria  :
      Klien tak akan mengalami   komplikasi  post op  ditandai  tanda vital  normal,
      suara bising usus aktif dalam 3  –  4 jam post operasi, stoma merah muda,
      produksi urine  30  -  60  ml  /  jam.

      Intervensi  :
➢    Monetor rurin tanda vital
➢    Inspeksi insisi
➢    Hubungan nefrostomi tube pada bed side drainage
➢    Jaga sistem drainage tertutup
➢    Jaga patensi tube drainage untuk mencegah obstruksi
      Intervensi postop diversi secara umum
➢    Ukur output urine setiao jam  / 24 jam pertama, selanjutnya setiap
        8 jam
➢    Check kebocoran ostomy back dan kulit terhadap iritasi tiap 4 jam, kemudian 8 jam
➢    Inspeksi stoma tiap jam / 24 jam post op
➢    Catat ukuran stoma, bentuk dan warna. Warna sianotic stoma, insufisiensi supply darah
➢    Penyebab insufisiensi : tehnik pembedahan, pemasangan plate yang terlalu kecil
➢    Periksa tanda peritonitis akibat kebocoran anastomis
➢    Observasi perdarahan 

6.    Skin integrity, High Risk impaired b.d iritasi periostomal.
           
Kriteria  :
Klien tidak akan berkembang pada gangguan integritas kulit, atau iritasi periotomal yang ditandai kulit intact dan bersih

Intervensi  :
•    Check pH urin
•    Check kantong urine terhadap kebocoran dan apakan kulit sensitif terhadap bahan tersebut
•    Ganti kantong selama tidak bocor ( terlalu sering diganti menyebabkan iritasi )
•    Selama kantong diganti biarkan kontak dengan udara sebanyak mungkit
•    Berikan nystatin pada sekitar stoma