Thursday, 7 March 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CRF DI RUANG C2 LII PENYAKIT DALAM

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CRF DI RUANG C2 LII PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR KARIADI SEMARANG
TANGGAL 13 – 15 JUNI 2005

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2005 jam 08.00 WIB dengan auto dan alloanamnesa
I.   Identitas Klien
Nama    : Tn. M
Umur    : 43 Tahun
Jenis Kelamin     : Laki-laki
Pendidikan     : SMP
Agama    : Islam
Suku     : Jawa
Pekerjaan    : Buruh Penggergajian kayu
Alamat    : Juwono RT 3 RW 1 Juwono Pati
Tanggal Masuk     : 8 Juni 2005 jam 10.00 WIB
DX Medis    : CRF
No RM    : 5100369
Keluhan utama:
Perut membesar.
Riwayat Penyakit Sekarang:
    ± 2 tahun yang lalu jatuh, lutut sakit setelah diberikan perawatan di rumah bisa sembuh, satu tahun kemudian jatuh lagi lututnya dipasang gips di rumah sakit Pati, kemudian diberi obat bisa sembuh, tetapi masih terasa nyeri kemudian periksa lagi diberi obat nyeri bisa hilang, kemudian bila klien mengkonsumsi obat tersebut perut terasa perih dan muka jadi sembab.
    ± 5 bulan yang lalu klien merasa perutnya semakin lama bertambah membesar sehingga aktivitas terganggu, mual +, muntah +, sesak +, pusing, bila untuk beraktivitas cepat lelah, kemudian diperiksakan ke dokter belum ada perubahan, kemudian disarankan dibawa ke RSDK Semarang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, HT, DM
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien

II. Pemeriksaaan Fisik
a.    Tanda-tanda vital:
TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 0C
b.    Kepala
Bentuk mesosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok, pusing -
c.    Mata
Konjungtiva tampak anemis, sklera tak icterik, kelopak mata tampak sayu
d.    Hidung
Tidak ada discharge, septum simetris, persepsi penciuman baik.
e.    Telinga
Discharge -, persepsi pendengaran baik, telinga kanan dan kiri simetris.
f.    Mulut
Mukosa lembab, tidak ada sariawan, gigi lengkap, tidak ada caries.
g.    Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP meningkat, teraba
h.    Dada; bentuk simetris
Paru:
Inspeksi    : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi    : tidak ada fremitus kanan dan kiri
Perkusi    : timpani pada IC 1-3 kanan dan kiri, pekak pada IC 4-6 dada kiri,  timpani IC 4-6 kanan.
Auskultasi    : vesikuler +, wheezing -, creekles -, ronchi basah halus pada IC 7 dada kiri.
Jantung:
Inspeksi    : ictus cordis tak tampak
Palpasi        : ictus cordis teraba pada IC 5 mid clavicula
Perkusi     : konfigurasi jantung kearah lateral
Auskultasi    : bunyi jantung I-II murni, gallops -, mur-mur -.
i.    Abdomen
Inspeksi    : cembung mengkilat, tampak asites
Auskultasi    : bising usus +.
Perkusi    : pekak seluruh area abdomen
Palpasi     : nyeri tekan pada ulu hati, hepatomegali -, spenomegali -.
j.    Ekstremitas
Tidak ada oedema, dapat bergerak aktif
k.    Integumen
Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat, hingga sulit tidur, tampak bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung, pipi kanan dan kiri.
l.    Genitalia
Impoten tidak ada, aktivitas seksual tidak dilakukan selama sakit (± 5 bulan)
m.    Anus
Ada benjolan keluar dari anus, tidak nyeri,
Pola Fungsi:
1.    Pola Nutrisi
    Sebelum sakit: makan 3X sehari; nasi, lauk pauk, sayur, buah kadang-kadang, minum 10 gelas lebih air putih teh kadang-kadang, susu jarang.
    Sesudah sakit: nafsu makan kurang nafsu, makan sedikit terasa penuh, terasa mual-mual, kadang muntah.
    Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh di perut, bisa mual-mual kenapa?
    Klien makan hanya ¼ porsi dari yang disajikan

2.    Pola Eliminasi
    BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit tapi sering, sampai sulit tidur karena sering kencing malam hari, tidak rasa sakit selama berkemih.
    BAB : selama sakit jarang BAB, walaupun diberi obat peluru dimasukkan dalam anus.
3.    Pola Istirahat dan Tidur
    Selama sakit merasa tidurnya sering terbangun karena sering kencing sedikit-sedikit dan gatal-gatal.
    Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal
4.    Kebersihan diri
    Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok gigi 2X perhari.
5.    Lingkungan/Sosial
    Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi alkohol
    Sesudah sakit klien tidak merokok lagi.
6.    Spiritual
    Sebelum sakit: melakukan sholat 5 waktu, Sholat Jumatan dilakukan
    Sesudah sakit: sholat dilakukan di tempat tidur
7.    Harapan klien yang ingin diperoleh dari perawat
    Klien mengharapkan segera sembuh setelah mendapat perawatan dan pengobatan, karena merasa penyakitnya sudah lama tak ada sembuh-sembuh.




Pemeriksaan Penunjang:
1. Laborat tanggal 8 Juni 2005
Darah :
Hb         : 8 gr %    L
Ht        : 23, 4 %    L
Eritrosit    : 3,15 jt/mmk
MCH        : 25.30 pg
MCV        : 75.00 FL
MCHC        : 33.80 gr/dl
Leukosit    : 3,400 /mmk    L
Trombosit    : 200.000 /mmk
Urea        : 106 mg/dl    H
Creatinin    : 3,72 mg/dl    H
Natrium    : 137 mmol/L
Kalium        : 6,5 mmol/L    H
Chlorida    : 120 mmol/L    H
Kalsium    : 2,09 mmol/L    L
GDN        : 67,0 mg/dl
2JPP        : 114,0 mg/dl
    Urin:
PH        : 6.00
Protein        : > 300 mg/dl    (+)
Reduksi     : negatif
Sedimen
Epitel         : 5-6 LPK
Erit        : 1-2 LPB
Leuco        : 4-6 LPB
Ca Ox        : neg
As. Urat     : neg
Triple fosfat    : neg
Amorf        : positif
Sel hialin     : - LPK
Sil granula     : 1-2 LPK

Hasil BGA:
Temp        : 37,2 0C
Fi O2        : 28 %
Hb        : 8 gr%
PH        : 7,318   
PCO2        : 30,2 mmHg   
PO2        : 115,0 mmHg   
HCO3        : 15,60 mmol/L
TCO2        : 16,50
BE        : - 8,8       
BE Effective    : - 10,70
SBC        : 18,1
O2 Sat        : 98,1 %
AaDO2    : 49,00
RI        : 0,43   

2. Hasil USG:
Hepar    : ukuran normal, densitas meningkat homogen, lien normal; Efusi pleura sinestra; Ke 2 ginjal densitas parenkim meningkat heterogen, kortek dan medulla sulit dibedakan.
Kesan :
1.    Asites luas (transudat?)
2.    Proses lesi parenkim hati difus.
DD: OK albumin yang rendah asites luas
3.    Proses difus kronis ke 2 ginjal
3. Hasil konsul mata:
Gambaran FC saat ini tidak nampak retinopati Hipertensi


Laboratorium Tanggal 9 juni 2005
Fosfat organik 5,20 mg/dl    H
Eosinofil    : 5 %
Basofil        : 0
Batang     : 3 %
Segmen    : 67 %
Limfosit    : 24 %
LED I        : 23 mm    H
LED II        : 53 mm
GDS        : 132 mg/dl
Cholesterol    : 211 mg/dl    H
Trigiseride    : 167 mg/dl    H    Uric acid    : 6,5 mg/dl
HDL Chol    : 7 mg/dl    L
LDL Chol    : 141 mg/dl    H
Bil. Total    : 0,56 mg/dl
Bil. Direk    : 0,20 mg/dl
SGOT        : 36 U/L
SGPT        : 30 U/L
Alkali Fosfat    : 70,0 U/L
Gamma GT    : 69 U/L
Mg        : 1,01 mmol/L


Apus Tepi:
Eritrosit    : anisositosis sedang (makrosit-mikrosit) Hipokromasi sedang, porkilositosis berat (Ovalosit, Anulosit, Fragmentosit, Ciger Cell, Burr Cell, Acontosit).
Trombocyt    : jumlah normal bentuk besar +, Giant +.
Leukosit    : jumlah tampak menurun
   
4. Hasil Foto Thorax tanggal 8 Juni 2005:
    Cor: membesar ringan
    Pulmo: tak tampak kelainan
Program Terapi:
    Infus D5 % - 12 tts/mnt
    CaCO3 3 X 500 mg
    Captopril 3 x 12,5 mg
    Kalitake 3 X 1
    Ciprofloxacin 2 X 500 mg
    Furosemide 2 X 1 tb

III. Analisa Data
No    Data Fokus    Etiologi    Problem
1    DS:
    BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit
DO:
    Urea: 106 mg/dl   
    Creatinin: 3,72 mg/dl   
    Abdomen: cembung mengkilat, tampak asites
    USG: Asites luas (transudat?); Proses difus kronis ke 2 ginjal    Penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal    Kelebihan volume cairan

2    DS:
    Klien mengatakan nafsu makan kurang, makan sedikit terasa penuh, terasa mual-mual, kadang muntah
DO:
    Klien makan hanya ¼ porsi dari yang disajikan    Katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme anoreksi, mual, muntah    Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan  tubuh

3    DS:
    Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok gigi 2X perhari.
DO:
    Hb : 8 gr %    Penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi produk sampah     Intoleransi aktivitas

4    DS:
    Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh di perut, bisa mual-mual kenapa?
DO:
    Klien menanyakan tentang pola makannya
    Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal    Keterbatasan kognitif, kurang dan misintepretasi informasi    Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

5    DS:
    Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat
DO:
    Tampak bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung, pipi kanan dan kiri    Gangguan status metabolic, kulit kering, pruritus    Kerusakan integritas kulit

IV. Diagnosa Keperawatan
1.    Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.
2.    Perubahan pola nutrisi : kurang dari kebutuhan  tubuh b.d katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme anoreksi, mual, dan muntah.
3.    Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi produk sampah.
4.    Kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic, kulit pruritus kering.
5.    Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi informasi.







V. Rencana Keperawatan
No
DP    Tujuan & Kriteria Hasil    Intervensi
1    Tujuan:
    Pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat seimbang dengan pemasukan, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria Hasil :
    Hasil laboratorium BUN, creatinin BJ urin, normal
    BB stabil
    Tanda vital dalam batas normal
    Tidak ada edema, asites berkurang/hilang

    Mandiri:
a.    Monitor BP, HR, RR, Temp
b.    Catat intake & output cairan
c.    Awasi BJ urin
d.    Batasi masukan cairan
e.    Monitor rehidrasi cairan dan berikan minuman bervariasi
f.    Timbang BB tiap hari dengan alat
g.    Auskultasi paru dan bunyi jantung
h.    Kaji tingkat kesadaran : selidiki perubahan mental, adanya gelisah
Kolaborasi :
a.    Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki perfusi ginjal, me ↑ COP
b.    Pantau hasil pemeriksaan  Na dan Kreatinin, Urine Na serum, Kalium serum Hb/ Ht
c.    Usulkan Rongent Dada
d.    Berikan terapi furosemide 40 mg dan captopril 12,5 mg
e.    Usulkan pemasangan  kateter  kalau perlu.
2    Tujuan :
    Mempertahankan status nutrisi adekuat, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria hasil :
    Berat badan stabil
    Tidak ditemukan edema
    Albumin dalam batas normal.    Mandiri:
a.    Kaji status nutrisi
b.    Kaji/catat pola dan pemasukan diet
c.    Kaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
d.    Berikan makanan sedikit tapi sering, sajikan makanan kesukaan kecuali kontra indikasi
e.    Lakukan perawatan mulut, berikan penyegar mulut
f.    Timbang BB tiap hari
Kolaborasi ;
a.    Awasi hasil laboratorium : BUN, Albumin serum, Na, K
b.    Konsul ahli gizi untuk mengatur diet
c.    Berikan diet 1700 kalori, ↓ protein, hindari sumber gula pekat
d.    Batasi K, Na, dan Phospat
e.    Berikan obat sesuai indikasi : sediaan besi; Kalsium; Vitamin D dan B kompleks; Antiemetik
3    Tujuan:
    Kerusakan kulit tidak terjadi, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria hasil
    Kulit hangat, utuh, turgor baik, tidak ada lesi
    a.    Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, ekimosis, kerusakan, suhu
b.    Pantau intake & output cairan, hidrasi kulit dan membrane mukosa
c.    Jaga kulit tetap kering dan bersih
d.    Ubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang
e.    Beri perawatan kulit, batasi sabun, olesi lotion, salep, krim; tangani area edema dengan hati-hati
f.    Pertahankan linen kering dan kencang
g.    Anjurkan menggunakan kompres lembab dan dingin pada area pruritus
h.    Anjurkan menggunakan bahan katun, Berikan kasur dekubitus
4    Tujuan :
    Klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi, setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam
Kriteria Hasil:
    Klien mampu melakukan ADL sesuai dengan kemampuannya,   setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam.     a.    Kaji tingkat kelelahan, tidur , istirahat
b.    Kaji kemampuan toleransi aktivitas
c.    Identifikasi faktor yang menimbulkan keletihan
d.    Rencanakan periode istirahat adekuat
e.    Berikan bantuan ADL dan ambulasi
f.    Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, anjurkan aktifitas alternative sambil istirahat
5    Tujuan :
    Klien menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan
Kriteria hasil:
    Klien melakukan dengan benar prosedur yang perlu, perubahan perilaku hidup
    a.    Kaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/prognosa
b.    Kaji ulang pembatasan diet ; fosfat dan Mg
c.    Diskusi masalah nutrisi/diet tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah natrium sesuai indikasi
d.    Diskusikan terapi obat, nama obat, dosis, jadwal, manfat dan efek samping
e.    Diskusikan tentang pembatasan cairan
f.    Kaji ulang tindakan mencegah perdarahan : sikat gigi halus
g.    Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik segera :
Demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema,ulkus,kebas,spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah

VI. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal 13 Juni 2005
No DP    Wkt    Implementasi & Respon Klien (R)    Evaluasi     ttd
1    08.00


08.00
08.00



08.00


08.00


11.00

12.00


12.30








12.15

13.00

        Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 170/100 mmHg, 88 x/mnt
     20 x/mnt, 36,5 0C
    Menimbang  BB ; R: 56 kg
    Memberikan obat pagi captopril 12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah
    Melakukan auskultasi paru dan bunyi jantung
R: RBH paru kiri, BJ normal
    Memberitahukan jumlah minuman maks. 3 gls
R: klg & klien mengangguk
    Mengikuti visite dokter
R: cek lab. Protein, LE Test, ANA
    Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 160/90 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt, 36,3 0C
    Mengkaji adanya demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah
R: urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing)
    Memberikan obat catopril 12,5 mg
R: obat diminum tidak muntah
    Mencatat intake & output cairan
R: intake: 600 cc, output: 750 cc selama 24 jam    13 Juni 2005 Jam 13.45
S:
Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besar
O:
    TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt
    Klg & klien mengangguk
    Asites masih ada
    BB: 56 kg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan internvensi :
    Pantau balance cairan
    Pantau tanda2 vital
    Lakukan auskultasi paru dan jantung
    Berikan program diuretic dan anti HT
    Ukur lingkar perut
    Timbang BB   
2    08.00


08.15




08.00

12.30


        Memberikan makan pagi dan mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan hanya ¼ porsi
    Mengkaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
R: adanya asites perut terasa penuh
    Menimbang BB
R: BB: 56 kg
    Mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan masih ¼ porsi, msh terasa penuh bila ditambah lagi.    13 Juni 2005 Jam 13.45
S:
    Klien mengatakan msh terasa penuh bila makannya ditambah lagi
O:
    Klien makan masih ¼ porsi 
    Adanya asites
    BB: 56 kg
A:
    Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
    Catat porsi makan yang dihabiskan klien
    Kaji makanan yang disukai dan tidak suka oleh klien
    Usulkan pemberian antiemetik, roborantia.   
3    08.00


08.00




08.00



09.00




09.00




13.30        Mengganti linen kering dan kencang
R: linen tampak kering dan kencang
    Melakukan inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler
R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup
    Memberitahukan klien untuk menjaga kulit tetap kering dan bersih
R: klien dapat mengerti
    Memberitahu klien dan klg merubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang
R: klien mengangguk kepala
    Menanyakan perawatan yang pernah dilakukan sebelum di RS
R: klien pernah memakai salep dari dokter kulit, stlh habis salep gatal lagi
    Memantau membran mukosa
R: mukosa lembab
    13 Juni 2005 Jam 13.45
S:
    Kulit gatal2
O:
    Linen tampak kering dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab.
A:
    Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
    Usulkan konsul ahli kulit
    Pantau perkembangan system integumennya   
4    08.00




08.00



09.00



09.00        Mengkaji tingkat kelelahan, tidur, istirahat klien
R: klien mengatakan tidurnya terganggu dengan gatal dan sering kencing
    Mengkaji kemampuan toleransi aktivitas
R: klien dapat melakukan aktivitas di sekitar ruangan/kamar
    Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan keletihan
R: asupan makanan masih sedikit dan tidur yang kurang
    Memberikan bantuan ADL dan ambulasi dini
R: Klien mampu bergerak aktif dengan hati-hati/pelan-pelan    13 Juni 2005 Jam 13.45
S:
    Klien mengatakan badan lemes tidak spt kemarin
O:
    Klien mampu bergerak aktif dengan hati-hati/pelan-pelan
    Klien dapat melakukan aktivitas di sekitar ruangan/kamar
A:
    Masalah teratasi
P:
    Pertahankan intervensi    
5    08.30



08.30





O8.40





09.00


        Mengkaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/prognosa
R: klien mengatakan belum jelas dengan penyakitnya
    Mendiskusikan  masalah nutrisi/diet tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah natrium sesuai indikasi
R: klien dan klg dapat mengerti, menganggukkan kepala.
    Mendiskusikan terapi obat, nama obat, dosis, jadwal, manfaat dan efek samping
R: klien tampak senang mendapat penjelasan dari perawat ttg obat dan penyakitnya.
    Mendiskusikan tentang pembatasan cairan.
R: Klien mengatakan dapat mengerti dan memahami penjelasan dengan menganggukkan kepala.    13 Juni 2005 Jam 13.45
S:
    Klien mengatakan jelas dengan penyakitnya

O:
    Klien tampak senang mendapat penjelasan dari perawat ttg obat dan penyakitnya.
    Klien mengatakan dapat mengerti dan memahami penjelasan dengan menganggukkan kepala.

A:
    Masalah teratasi
P:
    Lanjutkkan intervensi untuk penjelasan perkembangan penyakit dan hasil2 pemeriksaan   


Tanggal 14 Juni 2005
No DP    Wkt    Implementasi & Respon Klien (R)    Evaluasi     ttd
1    08.00


08.00
08.00



08.00


08.00


08.00


12.00


12.30








12.15

13.00

        Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 150/100 mmHg, 88 x/mnt
     20 x/mnt, 36,6 0C
    Menimbang  BB ; R: 56,5 kg
    Memberikan obat pagi captopril 12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah
    Melakukan auskultasi paru dan bunyi jantung
R: RBH paru kiri, BJ normal
    Menanyakan jumlah minuman yang minum klien
R: klien minum ½ gelas tiap makan
    Mengambil darah utk pemeriksaan protein, LE test, ANA
R: material di kirim di lab. luar
    Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 160/90 mmHg, 88 x/mnt
     20 x/mnt, 36,3 0C
    Mengkaji adanya demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah
R:  urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing)
    Memberikan obat catopril 12,5 mg
R: obat diminum tidak muntah
    Mencatat intake & output cairan
R: intake: 1000 cc, output: 550 cc selama 24 jam    14 Juni 2005 Jam 13.45
S:
Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besar
O:
    TD: 150/90 mmHg, HR: 72 x/mnt, RR: 18 x/mnt
    Klg & klien mengangguk
    Asites masih ada
    BB: 56,5 kg
    Albumin 1,4
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan internvensi :
    Pantau balance cairan
    Pantau tanda2 vital
    Lakukan auskultasi paru dan jantung
    Berikan program diuretic dan anti HT
    Ukur lingkar perut
    Timbang BB
    Pantau hasil lab.   
2    08.00


08.15



08.00

12.30

12.40
        Memberikan makan pagi dan mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan hanya ¼ porsi
    Mengkaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
R: adanya asites
    Menimbang BB
R: 56,5 kg
    Mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan masih ¼ porsi, msh terasa penuh bila ditambah lagi.
    Mencatat makanan yg disukai klien
R: semua makanan suka, asal tidak melanggar norma agama    14 Juni 2005 Jam 13.45
S:
    Klien mengatakan msh terasa penuh bila makannya ditambah lagi
O:
    Klien makan masih ¼ porsi 
    Adanya asites
    BB: 56,5 kg
A:
    Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
    Catat porsi makan yang dihabiskan klien.   
3    08.00


08.00




08.00



09.00


12.30
        Mengganti linen kering dan kencang
R: linen tampak kering dan kencang
    Melakukan inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler
R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup
    Mengingatkan klien dan klg merubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang
R: klien sudah melakukan terus
    Memantau membran mukosa
R: mukosa lembab
    Mengikuti visite dokter
R: konsul kulit    14 Juni 2005 Jam 13.45
S:
    Klien mengatakan merasa nyaman dengan linen yang baru diganti
O:
    Linen tampak kering dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab.
A:
    Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
    Pantau perkembangan system integumennya   








Tanggal 15 Juni 2005
No DP    Wkt    Implementasi & Respon Klien (R)    Evaluasi     ttd
1    14.30





14.45

17.00
18.15



19.45











19.45        Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 170/110 mmHg, 84 x/mnt
     18 x/mnt, 36,5 0C
    Melakukan auskultasi paru dan bunyi jantung
R: RBH paru kiri, BJ normal
    Mengikuti visite dokter
R: terapi tetap
    Menimbang  BB ; R: 56,8 kg
    Memberikan obat pagi captopril 12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah
    Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 160/100 mmHg, 88 x/mnt
     18 x/mnt, 36,3 0C
    Mengkaji adanya demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah
R:  urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing)
    Mencatat intake & output cairan
R: intake: 900 cc, output: 600 cc selama 24 jam
    15 Juni 2005 Jam 20.00
S:
Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besar
O:
    TD: 160/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 18 x/mnt
    Asites masih ada
    BB: 56,8 kg
    intake: 900 cc, output: 600 cc selama 24 jam
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan internvensi :
    Pantau balance cairan
    Pantau tanda2 vital
    Lakukan auskultasi paru dan jantung
    Berikan program diuretic dan anti HT
    Ukur lingkar perut
    Timbang BB
    Usulkan cek ulang BUN, kreatinin, Na, K, Ca
    Usulkan cek EKG   
2    17.00

18.00


18.15



        Menimbang BB
R: 56,8 kg
    Memberikan makan sore dan mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan hanya ¼ porsi
    Mengkaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
R: masih ada asites
    15 Juni 2005 Jam 20.00
S:
    Klien mengatakan msh terasa penuh bila makannya ditambah lagi
O:
    Klien makan masih ¼ porsi 
    Adanya asites
    BB: 56,8 kg
A:
    Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
    Catat porsi makan yang dihabiskan klien.
    Timbang BB tiap hari
    Usulkan konsul gizi   
3    14.30

14.30




19.00


19.00

19.45        Memantau linen yang dipakai klien
R: linen tampak kering dan kencang
    Melakukan inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler
R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup
    Memantau posisi klien
R: klien sudah melakukan terus, melakukan gerak aktif.
    Memantau membran mukosa
R: mukosa lembab
    Memonitor pemberian salep biocream 20 gr, desofex 10 gr.
R: salep digunakan klien, gatal2 berkurang.    15 Juni 2005 Jam 20.00
S:
    Gatal2 berkurang
O:
    Linen tampak kering dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab.
A:
    Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
    Pantau efektifitas pemberian terapi kulit