Saturday, 9 March 2013

Contoh Pengkajian Medsur DM










I. BIO DATA

A. IDENTITAS KLIEN / PASIEN
1. Nama                    :  Tn. K.        Jenis Kelamin  L / P
2. Tempat & Tgl Lahir /Umur    :  37 tahun.
3. Suku / Bangsa                    :  Jawa/Indonesia
4. Agama                         :  Islam
5. Status Marital                    :  Kawin
6. Pendidikan / Pekerjaan     :  STM/Wiraswasta
7. Bahasa Yang Digunakan     :  Indonesia 
8. Alamat & No. Telpon                :  Bungur Asih Timur 37  
B. Penanggung Jawab Klien / Pasien
1. Nama Lengkap                    :  Ny. H.
2. Hubungan dengan klien    :  Istri
3. Tempat / Tgl Lahir/Umur    :  32 tahun    : 
4. Pekerjaan / Pendidikan                :  Pedagang
5. Alamat No Telpon        :  Bungur Asih Timur 37
II.ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
A. Alasan Di Rawat : Kaki bengkak, mual muntah kurang lebih 1 bulan, panas badan turun naik..
B. Keluhan Utama : ( tanggal 19-Februari, 2002 ).
Badan terasa linu-linu seluruh tubuh, mual, pusing dan gatal-gatal.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUM SAKIT INI :
1. Riwayat penyakit yang dialami : Bulan Januari 2001,klien mengeluh linu-linu, terus minum jamu Daya Guna dan Jamu Payung dalam jumlah yang cukup banyak.  .
2. Penyebab Penyakitnya : -
3. Pernah dirawat / tempatnya :- .
4. Tindakan yang dilakukan : -
5. Lamanya dirawat :  -
6. Riwayat alergi (Obat / Makanan)  :  -
B. Riwayat kesehatan sekarang (diuraikan dari timbulnya gejala penyakit sampai sekarang).Badan terasa sakit semua kurang lebih satu minggu yang lalu,sendi terasa mau lepas, kaki dan tangan m\bengkak, panas badan sering timbul, turun sendiri, mual, kadang muntah, gatal-gatal seluruh tubuh, pusing, kalau malam sering kencing sampai 4 kali, warna normal.
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Orang tua (Kakek / nenek) :  Orang tua ( Ibu DM) Hipertensi
2. Saudara kandung Ayah / Ibu : Tidak ada yang sakit seperti pasien.
3. Saudara kandung Klien : Tidak ada yang sakit seperti klien atau orang tuanya. .
4. Panyakit keturunan : tidak ada
5. Keluarga yang meninggal :ada orang tua klien, tapi karena usia, bukan karena penyakit.
6. Penyebab meninggal : faktor usia.
7. Genogram :

               X        X






                        37 tahun

IV. AKTIFITAS HIDUP SEHARI-HARI

Aktifitas Sehari-hari    Pre- masuk RS.    Di Rumah sakit
A.    Makanan & minuman
1. Nutrisi :
a. Pola makan
b. Makanan yang disukai
c. Makanan pantangan
2. Minum
a. Jenis minuman
b. Banyaknya (ml/24jam)
c. Minuman kesukaan   


Pola makan 3 x/hari, klien suka makan apa saja

Tidak ada

Air putih dan kopi
2 botol aqua besar/hari

kopi    .


Pola makan 3X/hari Diet Nasi biasa TKRPRK;klien tidak suka makanan RS ( makan 2-3 sendok )
Tinggi protein  dan tinggi Kalium.
Air putih 1botol aqua besar.
B. ELIMINASI (bab & bak)
1. BAB
a. frekuensi
b. Banyaknya
c. Warnanya
d. Kelainan & bau
2. BAK
a. Frekuensi
b. Banyaknya
c. Warnanya
d. Kelainan & bau
3. Keringat
a. Banyaknya
b. Kalainan & bau   



1 kali/hari, teratur.
Cukup
Biasa kuning.
Tidak ada

6-7X/hari
kurang lebih 1600 CC/hari
kuning jernih

Bau. Biasa

...   


.Kadang 2 hari sekali
Cukup
Biasa
Kuning

6-7X/hari
1600CC/hari
Kuning jernih
Bau amonia

.

C. ISTIRAHAT & TIDUR
1. Istirahat
a. Jam berapa siang
b. Jam berapa malam
c. Lain-lain
2. Tidur
a. Tidur siang
b. Tidur malam
c.Kesulitan tidur

d. Cara mengatasi   


Setelah sakit (rumah )10.00-12.00
21.00-04-00


14.00-15.00
21.00-04.00
Tidak ada

   




Setiap saat


Tidur siang , sebentar
Sering terbangun, karena rasa sakit pada sendi Bahu, siku , lutut dan mata kaki )
D. AKTIFITAS
1. Pekerjaan yang dilakukan tiap hari
2. Pernah bekerja
3. Sedang bekerja
4. Sebagai
5. Jumlah jam kerja/24 jam
6. Waktu perjalanan
7. Kendaraan yang digunakan   

Ya, sebagai wiraswasta



Tidak tentu   

Tidak ada

E.KEBERSIHAN DIRI
1.    Mandi
2.    Gosok gigi
3.    Cuci rambut
4.    Potong kuku
Hambatan untuk melakukan tindakan PH   
3 x/hari
2 x/hari
2 x/minggu
1 x/minggu
tidak ada   
2 x/hri
2 x/hari
1 x/minggu
1 x/minggu
Ada, pasien sulit menggerakan tangan dan kakinya
F. Rekreasi
1.    Mendengarkan radio
2.    Menonton Televisi
3.    Mendengarkan musik
4.    Olah raga
5.    Ketempat hiburan
6.    Lain-lain   
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya/kadang-kadang
...   
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak.
Tidak
V. PSIKOSOSIAL
A. PSIKOLOGIS
1. Persepsi Klien terhadap penyakitnya :
Keluarga  beranggapan sakitnya ini , karena cobaan yang datangnya dari Allah SWT.

2. Konsep diri Klien :
Keluarga mengatakan pasrah, akan berusaha semaksimal mungkin, sesuai dengan biaya yang ada.

3. Keadaan emosi     : Cukup stabil
4. Kemampuan adaptasi : Klien bisa beradaptasi, klien bisa bergaul dengan baik, terhadap klien sebelahnya.
5. Mekanisme pertahanan diri : Klien akan berusaha semaksimal mungkin mengatasi penyakitnya..
B.SOSIAL
1. Hubungan antar kelurga      : baik, keluarga saling gotong royong menangani masalah.
2. Hubungan dengan orang tua  : orang tua ke dua belah pihak sudah meninggal.
3. Perhatian terhadap orang lain : baik,
4. Perhatian terhadap lawan bicara : baik, kontak mata terjadi bila diajak bicara gending jawa )
C. SPIRITUAL
1. Pelaksanaan Ibadah : Klien beragama islam, taat menjalankan ibadah(rumah )
2. Keyakinan tentang Kesehatan : Klien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh.


VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
Klien terlihat tidur berbaring, lemah..
1. Kesadaran :    Compos mentis            Gol. Darah :
2. Penampilan:     Cukup,                GCS.=4,5,6
3. Ciri-ciri tubuh : berperawakan tinggi besar    TB.=175    BB 70 Kg..
4. Pols =88X/menit RR=16X/menit, TD=110/70mmHg, T=36.5C
B. HEAD TO TOO
1. Kepala
a. Bentuknya :bulat, tidak ada kelainan
b. Ukurannya : normal
c. Posisi : normal
d. Kulit kepala : normal
2. Rambut
a. Bentuk : lurus
b. Warna : hitam
c. Kebersihan : cukup.
3. Mata (Penglihatan)
a. Visus / Ketajaman penglihatan : Normal. Tidak berkacamata
b. Scelera : Tak icterus, merah
c. Conyungtiva : tak anemis.
d. Pupil & Refleks Cahaya :isokor, +/+
e. Posisi Bola Mata        :ditengah
f. Pemakaian Alat Bantu    :Tidak ada
4. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk dan Posisi: dbn.
b. Benda Asing / Sekret : tidak ada
c. Fungsi penciuman : dbn.
d. Epistaksis & Rhinorrhoe : tidak ada :
e. Peradangan Mukosa : tidak ada
f. Polip : tidak ada
5. Telinga (Pendengaran)
a. Ketajaman pendengaran : baik
b. Bentuk dan Posisi : dbn.
c. Fungsi Pendengaran :baik
d. Serumen & Cairan : : tidak ada
e. Perdarahan & Otorrhoe :: tidak ada
f. Peradangan : tidak ada
g. Pemakaian Al;at bantu : tidak ada
6. Mulut & Gigi
a. Bentuk bibir : dbn.
b. Bau Mulut : tidak ada
c. Perdarahan : tidak ada
d. Peradangan: tidak ada
e. Jumlah Gigi  28
f. Karang GIGI / Caries : tidak
g. Kebersihan Gigi  : cukup
h. Kebersihan Lidah  :cukup
i. Benda Asing / Gigi Palsu :tidak ada
j. Hiperemik tepi lidah  :tidak
k. Fungsi Pengecapan  : baik
l. Bentuk dan Ukuran tonsil : dbn.
m. Peradangan Faring  :tidak ada
7. Leher
a. Kelenjar getah bening : tak ada pembesaran
b. Kelenjat tiroid  :tidak ada pembesaran
c. Tekanan Vena Yugolaris :Normal
d. Kaku Kuduk / Tengkuk : tidak ada
8. Thorak (Fungsi Pernafasan).
a. Inspeksi        :Bentuk dada normal, .simetris.
b. Palpasi        : .
c. Perkusi        : .sonor.
d. Auskultasi        :  suara nafas vesikuler, Ronchi -/-,
Wheezing -/-
9. Abdomen.
a. Ispeksi :  umbilikus masuk merata
b. Palpasi : : Turgor baik, tonus baik, lien,limpa , hepar tak teraba.
c. Perkusi :
d. Auskultasi :peristaltik ada, frekuensi 8-9x/menit
10.  Reproduksi (Alat Kelamin)
a. Inspeksi :
b. Palpasi  :
11.  Ekstrimitas :
a. Inspeksi :tungkai atas dan bawah bisa digerakan, terlihat, benjolan, pada mata kaki sebelah kanan, merah, panas(lokal ) dan nyeri.
b. Palpasi : Oedema tungkai bawah -/-
12.    Integumen :
a.    Inspeksi : pada perut terlihat kulit agak menghitam( bekas garukan ), nyeri(-) gatal (-)
b. Palpasi : turgor baik, tonus baik, akral hangat.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. LABORATORIUM( terakhir tgl. 14 februari 02)
Elektrolit :
K. (serum ) : 3,5 ( 4,8-5,0 mmol/l
Na(serum)  : 139 ( 136-144 mmol/l)
K. (serum ) : 108 ( 97-103 mmol/l)
Ca,(serum) : 8,5 mg/dl (9-12 mg/dl )
Hb. : 11mg/dl
LED. : 10,4 mm/jam(<15)
Leukosit: 10400( 4,7-10,3)
Kreatinin serum : 2,66( L.<1,5 mg/dl )
BUN : 33(10-20)
Asam Urat : 10,7 (2,4-7)
,USG ( 07 Februari 2002)
Kesimpulan : ada tanda Nephritis kronis, bilateral dengan guinjal kiri berkontraksi


















VIII. Analisa Data
Nama Klien : Tn. K
Ruang          : Interna 1
Data    Penyebab    Masalah
1.    S. : klien,mengeluh nyeri dan linu-linu terutama pada sendi bahu, siku, lutut dan mata kaki..
O.:Terlihat ada benjolan di mata kaki kanan, bengkak, merah, dan panas(lokal ) ., asam urat 10,7, leukosit 10400    Kristal Monosodium Urat Monohidrat di persendian  
Difagositosis oleh leukosit
Induksi proses inflamasi
Nyeri, merah, bengkak, teraba panas    Nyeri
2.    S. Klien tidak suka makanan yang disediakan RS., klien mengeluh mual
O.: Terlihat setiap makan pagi dan siang, makan hanya 2-3 sendok..    Intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, .    Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
S. :Klien mengeluh gatal-gatal seluruh tubuh, saat masuk,mual, muntah( SMRS )
O. Hasil USG (07-02-2002) ada tanda nepritis kronis, bilateral, dengan ginjal kiri berkontraksi, Kreatinin Serum: 2,66, BUN.33( 10-20) K. serum 108 mmol/lKlirens Kreatinin 47( 110-180)m/menit    Insufisiensi ginjal kronik    Resiko gangguan penurunan fungsi ginjal.
IX. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa Keperawatan
1.    Nyeri b/d proses inflamasi.ditandai dengan, klien mengeluh nyeri sendi bahu, sik, lutut dan mata kaki, pada mata kaki sebelah kanan terlihat bengkak, merah, panas ( lokal )
2.    Resiko terjadi gangguan penurunan fungsi ginjal b/d insufisiensi ginjal kronik,ditandai dengan klien mengeluh gata-gatal SMRS. Mual dan muntah, hasil USG. Ada tanda Nephritis kronis bilateral, ginjal kiri masih berkontraksi, Kreatinin serum : 2,66mg/dl, K. serum : 108, BUN, 33 (10-20) Klirens Kreatinin 47ml/menit.
3.    Resiko terjadi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/ d intake yang kurang.ditandai dengan klien mengeluh tidak suka makanan yang disediakan RS., mual Klien hanya makan 2-3 sendok

XII Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Kep.    Tujuan-Kriteria    Intervensi    Rasional
Nyeri b/d proses inflamasi ( ngilu-ngilu pada sendi)    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari nyeri berkurang.
Kriteria
Klien dapat tidur/istirahat, terlihat rileks, berpartsipasi dalam aktivitas sesuai dengan kemampuan     Selidiki keluhan nyeri, catat lokasi, dan intensitas nyeri.

Berikan alas kasur yang keras

Tingkatkan istirahat ditempat tidur s/d kebutuhan.
Anjurkan pasien mandi air hangat ,sediakan kompres untuk sendi-sendi yang sakit
Kolaborasi :
Berikan Obat Primperan Injeksi 3X 1 ampul
Berikan alopurinol tab. 3X 200 mg.    Membantu menentukan kebutuhan menajemen nyeri
Menempatkan stress pada sendi yang asakit.
Istirahat diperlukan untuk memperbaiki kondisi..
Menurunkan rasa sakit dan melepaskan kekauan.



Primperan analgetik


Alopurinol berfungsi menurunkan produksi asam uratdan meninggikan pembentukan xantin dan hipoxantin
Resiko terjadi gangguan penurunan  fungsi ginjal b/d insufisiensi ginjal kronik.    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari, klien dapat menunjukan tanda perubahan penurunan fungsi ginjal yang serius.
Kriteria :
Produksi urine normal 1CC/menit/24 jam,
Hb, dalambatas normal, thrombosit dalam batas normal.    Observasi tanda –tanda vital ( GCS, TD, Nadi, RR, Suhu Dan Nadi
Observasi produksi urine/24 jam

Berikan masukan cairan produksi Urine + 500 CC cairan
Berikan Diet Tinggi Kalori, Rendah Protein dan Rendah Kalium. dan jelaskan maksud dan  tujuannya pemberian diet tsb..


Pantau hasil Lab. HB, thrombosit dll.    Deteksi dini tanda –tanda perubahan patologis.

Deteksi dini penurunan fungsi ginjal
Mengatur keseimbangan balanse cairan

Tinggi Kalori untuk meningkatkan/meny esuaikan kebutuhan tubuh, Rendah protein, mengurangi fungsi kerja ginjal, rendah kalium juga sama mengurangi beban ginjal
Detekasi thd. Perubahan patologi..
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurangnya intake    Setelah dilakukan tindakan keperawatan, resiko gangguan nutrisi kurang tidak terjadi.
Hb. Dalam batas normal’ Albumin dalam batas normal. Berat badan sesuai Tinggi bdan., klien menunjukan perubahan pola makan, klien mau makan sesuai dengan diet yang dianjurkan     Kaji/catat pemasukan diet

Jelaskan menu, diet  dan macam diet



Berikan kumur-kumur hangat sebelum makan
Kolaborasi :
Berikan multivitamin 3x1 tablet ( 100 mg.)
Berikan obat anti emetik



Awasi pemeriksaan lab.: BUN, Albumin, serum< natrium dan kalium
    Membentu menentukan kebutuhan diet.
Jumlah, takaran , menu disesuaikan dengan keadaan fungsi ginjal dan tingginya asam urat
Merangsang nafsu makan.mengurangi mual


Membantu meningkatkan metabolisme
Anti emetik mencegah mual ,meningkatkan pemasukan oral,
Indikatro kebutuhan nutrisipembatasan, kebutuhan efektivitas  terapi.

XIII Implementasi Keperawatan
Nama Klien : Tn. K
Ruang      : Interna 1
Hari, Tanggal, Jam    Tindakan keperawatan Dan Diagnosa    Nama Perawat
Selasa, 19 Februari 2002
10.00




12.00






13.00    Diagnosa Keperawatan 2
1.    Melakukan pengkajian ( mengganti kasus OK. Klien GGK, didialisis meninggal ) pada klien dengan syndroma GGk dan Rhematoid Artritis.
2.    Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital
Diagnosa 3
1.    Melakukan observasi  makan klien, sekaligus menerangkan menu dan memotivasi klien untuk menghabiskan porsi ( klien hanya makan 2-3 sendok )
2.    Memberikan mutivitamin, 100mg.
Diagnosa1
1    Melakukan kompres hangat pada daerah mata kaki yang terasa nyeri.
2    Memberikan tablet Allupurinol 200 mg.
3. Anjurkan klien untuk istirahat baik fisik maupun mental.    Rini Hendari
Rabu,20-02-2002
07.10.






12.00
18.00

08.00





17.00






09.00




10.00

15.00

16,00    Diagnosa Keperawatan 2
1.    Melakukan pencatatan jumlah urine yang keluar/24 jam ( 1600 CC/24 jam )
2.    Observasi vital sign dan GCS.
3.    Menganjurkan untuk minum tanggal 20/02 produksi urine ditambah 500CC( termasuk kuah sayur )
4.    Observasi vital sign
5.    Observasi vital sign
Diagnosa Keperawatan 3.
1.    Memberikan kumur-kumur air hangat sebelum makan
2.    Melakukan observasi makan klien, sekaligus memotivasi agar menghabiskan makanan yang disajikan( makan habis )
3.    Mengobservasi makan klien, sekaligus memotivasi untuk menghabiskan makanan.
4.    Memberikan penyuluhan makanan tinggi asam urat, tinngi protein dan tinggi kalium
Diagosa Keperawatan 1.
1.    Memberikan tablet Allopurinol 200mg.
2.    Memberikan injeksi Primperan IV. 1 ampul.
3.    .Dan Xefotaksim 1 gr IV
4.    Mencoba untuk turun dari tempat tidur( latihan aktivitas )
5.    Menganjurkan untuk mandi air hangat.
6.    Memberikan injeksi Xefotaksim 1 gr. Dan primperan 1 ampul
Memberikan tablet Alupurinol 200 mg./tablet    Rini Hendari
Kamis, 21 02 02
07.15





08,30

09.00


11.00    Diagnosa Keperawatan 2.
1.    Mengukur Urine 24 jam ( 1500 CC )
2.    Mengukur vital sign.
3.    Menganjurkan untuk minum produksi urine + 500 CC ( 2000 CC/hari )
Diagnosa Keperawatan 3
Memantau makan klien.( makan habis )
Diagnosa Keperawatan 1
1.Memberikan obat Alupurinol 200 mg
2.Memberikan injeksi primperan 1 ampul.
3. Observasi vital sign    Rini Hendari

XIV Evaluasi Keperawatan
Nama Klien : Tn. K.
Ruang          : Interna 1
Hari, tanggal, jam    Diagnosa Keperawatan dan Evaluasi    Rini Hendari
Kamis, 21-02-02
10.00    Diagnosa Keperawatan 1.
S.: Klien mengatakan nyeri berkurang, dapat tidur, sudah bisa jalan seeikit –sedikit.
O. Bengkak, merah, rasa panas,
berkurang(mata kaki sebelah kanan )
Lab. Asam urat belum ada.obat sudaj diberikan.
A.    : Nyeri berkurang
P.    : Intervensi dilanjutkan.
Diagnosa Keperawatan 2.
S. : Klien mengatakan mual berkurang, pusing hilang, gatal-gatal hilang.
O.    : Produksi urine 1500 CC.24 jam
Lab. Tgl2o.: Hb. 11,2 mg/dl, Leuko 13.000. Thrombo 450.000 obat-obat sudah diberikan.
A.    Tanda-tanda penurunan fungsi ginjal perlu diwaspadai.
P.    Intervensi dilanjutkan.
Diagnosa Keperawatan 3.
S. : Klien mau makan yang disediakan RS, klien akan mematuhi untuk kesembuhannya sendiri.obat  multivitamin sudah diberikan, BB. 70 Kg., Hb. 11,2 mg/dl.
A.    : Resiko kekurangan nutrisi harus tetap diwaspadai
P.   : Intervensi dilanjutkan.    Rini Hendari





.