Thursday, 7 March 2013

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN : CRF(CHRONIC RENAL FAILURE)


ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN : CRF(CHRONIC RENAL FAILURE)


Disusun Guna Memenuhi Tugas Dokumentasi Keperawatan




Dosen Pengampu
Rini Indriyani, S. Kep, Ns




AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 02
BENDA SIRAMPOG BREBES
2012
A.    KONSEP DASAR



I.    DEFINISI

Merupakan ketidakmampuan ginjal untuk mempertahankan keseimbangan lingkungan internal tubuh yang muncul secara bertahap sebelum jatuh ke fase penurunan faal ginjal tahap akhir

Merupakan sindroma klinis yang disebabkan oleh penurunan fungsi gunjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut.

Penurunan semua faal ginjal yang bertahap, diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

II.    ETIOLOGI

Penyebab Gagal Ginjal Kronik , menurut Ignativicius, D. 1999 adalah dilihat dari
a.    Morfologi
1.    Penyakit di Glomerulus:
Glomerulonefritis, Penyakit membrane basal, syndrome Goodpasture, glomerulosklerosis interkapiler
2.    Penyakit di Tubuler
Hiperkalsemia kronik, hipokalemi kronik, syndrome Fanconi, keracuanan logam berat
3.    Penyakit Vaskuler Ginjal :
Penyakit Iskemik Ginjal, stenosis arteri ginjal bilateral, nefrosklerosis, hiperparatiroid
4.    Penyakit Saluran Kemih :
Obstruktif uropathy
5.    Kelainan Kongenital :
Hipoplastik ginjal, penyakit systic medular, penyakit ginjal polikistik 
b.    Etiologi :
1.    Infeksi :
Pielonefritis, tuberculosis
2.    Penyakit Vaskuler Sistemik ;
Hipertensi intrarenal, hipertensi ekstrarenal
3.    Penyakit Metabolik Ginjal :
Amyloidosis, Gout, nefropaty diabetic, syndrome Milk-Alkali, Sarcoidosis
4.    Penyakit Jaringan Konektif :
Sklerosis sistemik progresif, SLE, poliartritis







III.    PATHOFISIOLOGI

Pathofisiologi Gagal Ginjal Kronik sangat kompleks dan bertahap berdasarkan tingkatan gagal ginjal
Black & Matassarin menjelaskan patofisiologi gagal ginjal kronik sebagai berikut:

Penurunan aliran renal, karena :
Penyakit ginjal priimer;
Kerusakan dari penyakit lain’
Obstruksi aliran urin

Penurunan LFG
(BUN↑, Creatinin↑ )

Hiepertrofi sisa nefron

Ketidakmampuan mengkonsentrasi urin
(urin encer, Poliuri →dehidrasi, Na urin hilang , )

Kerusakan fungsi nefron lebih lanjut


Kerusakan Fungsi Non-ekstkretori        Kerusakan Fungsi Excretori
↓                        ↓
Gangguan reproduksi                Penurunan ekskresi hydrogen
(Pe  ↓ libido, infertilitas)            (metabolic asidosis)
↓                        ↓
Gangguan imunitas                Penurunan ekskresi phospat
(Penyembuhan luka lama, infeksi)        (hiperfosfatemia, penurunan                        absosbsi kalsium,hipoklasemi                        → Hiperparatiroid,
→ Pe  ↓ ekskresi kalium
↓       
Pe↑produksi lemak→aterosklerosis    Penurunan ekskresi Kalium    (Hiperkalemi)           

Gangguan fungsi insulin    (Kadar glukosa fluktuatif)        Pe ↑  reabsorbsi Na di tubulus        →retensi cairan (hipertensi,    edema, gagal jantung

Kerusakan produksi eritropoetin (Anemia, pucat)    Pe↓ ekskresi sisa Nitrogen   
→ Uremia (BUN î,Creatinin↑,
Kerusakan mengubah bentuk            uric acid↑, proteinuri,
Inaktif kalsium                    pericarditis,perubahan Nervus
perifer, perubahan SSP,
(Pe   kalsium absorbsi :                prurirus, perdarahan,ggn rasa
osteodistrofi, hipokalsemi )

Kategori Tahapan Gagal Ginjal Konik menurut Ignativicius, 1999:
1.    Tahap I : Penurunan Faal Ginjal
•    Penurunan fungsi ginjal, tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic
•    Nefron yang sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak
•    Penurunan kemampuan mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri
•    Pemeriksaan CCT 24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi
2.    Tahap II : Insufisiensi Ginjal
•    Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi
•    Penurunan respon terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema
•    Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan, sedang dan berat, tergantung dari LFG
•    Perlunya pengobatan medis
3.    Tahap III : End-Stage Renal Disease
•    Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak seperti ureum dan kreatinin dalam darah
•    Ginjal tdak mampu mempertahankan homeostatis
•    Pengobatan dengan dialisa atau penggantian ginjal

Karakteristik Gagal Ginjal Kronik :
Onset  :                Gradual ( bulan sampai tahun )
Presentasi nefron yang rusak  :    90-95 %
Durasi :                Permanen
Prognosa  :            Fatal bila tidak dilakukan terapi penggantian
                    Ginjal seperti dialisa dan transplantasi ginjal

    Menurut Suyono, S. 2001, tahapan gagal ginjal terbagi atas:
Tahapan    GFR
(ml/mnt)    Manifestasi
Fungsi ginjal berkurang    80-50    Tidak ada
Ringan     50-30    Hipertensi, hiperparatiroidisme sekunder
Sedang    10-29    s.d.a + anemia
Berat    < 10    s.d.a + retensi air dan garam, mual, muntah, nafsu makan turun, penurunan fungsi mental
Terminal    < 5    s.d.a + edema paru, koma, kejangh, asidosis metabolic, hiperkalemia, kematian


IV.    MANIFESTASI KLINIK

a.    Neurologis
•    bila terjadi uremi sindrom manifestasi neurologis sangat bervariasi, tergantung dari : sisa metabolic, keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Gejala yang timbul adalah : gangguan konsentrasi, tremor, asterixis, lemah, letargi, kejang, koma bila terjadi ensephalopati uremikum

b.    Kardiovaskuler
•    Kelebihan volume cairan, hipertensi, CHF, pericarditis uremikum, disritmia disertai hiperkalemia, edema perifer, peningkatan JVP, paroxysmal nocturna dispnea.
•    Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam, serta peningkatan system Renin Angiotensin Aldosteron
•    Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat atherosclerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
•    Gangguan irama jantung akibat atherosclerosis dini, gangguan elektrolit dan kalsifikasi metastatik.

c.    Respiratory
•    Nafas pendek ( pernafasan Kussmaul) , tachypnea, hyperpnea, edema pulmonal


d.    Hematologi
•    Anemia, perdarahan abnormal ( purpura, echymosis, petechie ), kelelahan, pucat, letargi, pusing, perdarahan membran mukosa, peradarahan saluran cerna
•    Anemia dapat disebabkan oleh:
i.    berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga rangsangan eritropoesis sumsum tulang menurun
ii.    hemolisis karena berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremik toksik
iii.    Defisiensi besi, asam folat karena anoreksia
iv.    Perdarahan pada saluran cerna dan kulit
v.    Fibrosis sumsum tulang karena hiperparatiroidisme
•    Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia menyebabkan perdarahan akibat agregasi dan adhesi trombosit yang berkurang serta menurunnya faktor Trombosit III dan ADP ( Adenosine Diphosphate)
•    Gangguan fungsi leukosit: Fagositosis dan kemotaksis berkurang, fungsi limfosit menurun, sehingga imunitas menurun

e.    Gastrointestinal
•    Mulut bau busuk (ureum), ulkus di daerah mulut, mual, mutah, bisa terjadi uremik colitis, gastritis erosive, ulkus peptik
•    Anoreksia , mual, muntah bisa disebabkan karena gangguan metabolisme protein di usus, ternbentuknya zat toksik akibat metabolisme bakteriusus seperti ammonia dan metal guanidine, serta sembabnya mukosa usus.
•    Fetor uremik disebabkan ureum yang >> pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi ammonia sehingga nafas berbau ammonia

f.    Urinari
•    Sangat bergantung pada tingkat kerusakan ginjal, bisa terjadi oliguri dan non oliguri, yang perlu diperhatikan adalah jumlah, frekuensi dan konsistensi urin

g.    Integumen
•    Kulit tampak seperti tembaga, anemia menyebabkan kulit pucat, , turgor dan kelembaban kulit menurun, pruritus, bruises, purpura. Uremic Frost , disebabkan oleh kristalisasi yang ada pada keringat
•    bisa terlihat di wajah, alis mata, axilla, dan selangkangan kaki bila terjadi uremik sindrom

h.    Sistem endokrin
•    Ganggaun seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki akibat produksi testoteron dan spermatogenesis yang menurun, sebab lain dihubungkan dengan metabolic tertentu (seng, hormon paratiroid). Pada wanita terjadi gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai amenore
•    Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut ( CCT , 15 ml/menit) terjadi penurunan klirens metabolic insulin menyebabkan waktu paruh hormone aktif memanjang
•    Gangguan metabolisme lemak, menyebabkan hiperlipidemia
•    Gangguan metabolisme vitamin D, menyebabkan osteomalacia

V.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penunjang ;
1.    Pemeriksaan Laboratorium
2.    Laboratorium darah :
BUN, Kreatinin, elektrolit ( Na, K, Ca, Phospat ), Hematologi  (Hb, trombosit, Ht, Leukosit ), protein, antibody ( kehilangan protein dan immunoglobulin )

3.    Pemeriksaan Urin
Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, Glukosa, Protein, Sedimen, SDM, Ketan, SDP, TKK/CCT

4.    Pemeriksaan EKG
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditid, aritmia, dan gangguan elektrolit ( hiperkalemi, hipokalsemia )

5.    Pemeriksaan USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate

6.    Pemeriksaan Radiologi
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal aretriografi dan venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan roentgen dada, pemeriksaan roentgen tulang, foto polos abdomen

VI.    KOMPLIKASI
1.    Hiperkalemia
Terjadi karena penurunan ekskresi K, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diet berlebih
2.    Perikarditis, efusi pericardial dan tamponade jantung
Terjadi akibat retensi produk sampah uremik dan dialisa yang tidak akurat
3.    Hipertensi
Disebabkan oleh retensi Na dan cairan, nalfungsi system RAA
4.    Anemia
Akibat penurunan eritropoetin, perdarahan gastrointestinal
5.    Penyakit tulang serta kalsifikasi metastasik
Akibat retensi fosfat, kadar kalsium yang rendah, metabolisme vitamin D abnormal, penurunan kadar aluminium

VII.    PENATALAKSANAAN MEDIK
Prinsip penatalaksanaan pada GGK adalah:
1.    Memperlambat progresi gagal ginjal, dengan:
•    Pengobatan hipertensi,sampai 140/90 mmHg
•    Pembatasan asupan protein
•    Restriksi Fosfor
•    Mengurangi proteinuria
•    Mengendalikan hiperlipidemia
2.    Mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut:
•    Mencegah kekurangan cairan
•    Sepsis, dengan pemberian antibiotic yang sesuai
•    Hipertensi yang tidak terkendali, diberikan furosemid, Beta blocker, vasodilator, antagonis calsium, penghambat Alfa
•    Obat nefrotoksik, hindari pemakaian NSAID, kontras radiologi
3.    pengelolaan uremia dan komplikasinya:
•    Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, pembatasan cairan , <1 L/hari dan pada keadaan berat cairan yang diberikan < 500ml/hr, Natrium (NaCl) dibatasi <2-4 gram/hari
•    Asidosis metabolic, pemberian Na bicarbonate bila terjadi penurunan serum bicarbonate sampai < 15-17 mEq/L
•    Hiperkalemia, diatasi dengan:
-    Ca Glukonas 10%, 10 ml dalam 10 menit intravena
-    Na Bicarbonat 50-150 mEq intravena dalam waktu 15-30 menit
-    Insulin dan glukosa: 6 unit insulin dan glukosa 50 gr dalam 1 jam
-    Kayeexalat (resin pengikat kalium) 25-50 gram oral/rectal
•    Diet rendah protein : Kalori diberikan sekitar 35 Kal/KgBB/hari, protein 0,6 gram/KgBB/hari, nilai biologis tinggi (40% asam amino esensial )
•    Anemia : bila Hb , 8 gr/dl bisa diberikan eritropoetin, transfuse darah hanya diberikan bila sangat dibutuhkan dan bisa memperbaiki keadaan klinis secara nyata
















































ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CRF DI RUANG C2 LII PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR KARIADI SEMARANG

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 november 2012 jam 08.00 WIB
I.   Identitas Klien
Nama    : Tn. M
Umur    : 43 Tahun
Jenis Kelamin     : Laki-laki
Pendidikan     : SMP
Agama    : Islam
Suku     : Jawa
Pekerjaan    : Buruh Penggergajian kayu
Alamat    : Juwono RT 3 RW 1 Juwono Pati
Tanggal Masuk     : 10 november 2012 jam 10.00 WIB
DX Medis    : CRF
No RM    : 5100369
Keluhan utama:
Perut membesar.
Riwayat Penyakit Sekarang:
    ± 2 tahun yang lalu jatuh, lutut sakit setelah diberikan perawatan di rumah bisa sembuh, satu tahun kemudian jatuh lagi lututnya dipasang gips di rumah sakit Pati, kemudian diberi obat bisa sembuh, tetapi masih terasa nyeri kemudian periksa lagi diberi obat nyeri bisa hilang, kemudian bila klien mengkonsumsi obat tersebut perut terasa perih dan muka jadi sembab.
    ± 5 bulan yang lalu klien merasa perutnya semakin lama bertambah membesar sehingga aktivitas terganggu, mual +, muntah +, sesak +, pusing, bila untuk beraktivitas cepat lelah, kemudian diperiksakan ke dokter belum ada perubahan, kemudian disarankan dibawa ke RSDK Semarang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, HT, DM
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien

II. Pemeriksaaan Fisik
a.    Tanda-tanda vital:
TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 0C
b.    Kepala
Bentuk mesosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok, pusing -
c.    Mata
Konjungtiva tampak anemis, sklera tak icterik, kelopak mata tampak sayu
d.    Hidung
Tidak ada discharge, septum simetris, persepsi penciuman baik.
e.    Telinga
Discharge -, persepsi pendengaran baik, telinga kanan dan kiri simetris.
f.    Mulut
Mukosa lembab, tidak ada sariawan, gigi lengkap, tidak ada caries.
g.    Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP meningkat, teraba
h.    Dada; bentuk simetris
Paru:
Inspeksi    : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi    : tidak ada fremitus kanan dan kiri
Perkusi    : timpani pada IC 1-3 kanan dan kiri, pekak pada IC 4-6 dada kiri,  timpani IC 4-6 kanan.
Auskultasi    : vesikuler +, wheezing -, creekles -, ronchi basah halus pada IC 7 dada kiri.
Jantung:
Inspeksi    : ictus cordis tak tampak
Palpasi        : ictus cordis teraba pada IC 5 mid clavicula
Perkusi     : konfigurasi jantung kearah lateral
Auskultasi    : bunyi jantung I-II murni, gallops -, mur-mur -.
i.    Abdomen
Inspeksi    : cembung mengkilat, tampak asites
Auskultasi    : bising usus +.
Perkusi    : pekak seluruh area abdomen
Palpasi     : nyeri tekan pada ulu hati, hepatomegali -, spenomegali -.
j.    Ekstremitas
Tidak ada oedema, dapat bergerak aktif
k.    Integumen
Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat, hingga sulit tidur, tampak bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung, pipi kanan dan kiri.
l.    Genitalia
Impoten tidak ada, aktivitas seksual tidak dilakukan selama sakit (± 5 bulan)
m.    Anus
Ada benjolan keluar dari anus, tidak nyeri,
Pola Fungsi:
1.    Pola Nutrisi
    Sebelum sakit: makan 3X sehari; nasi, lauk pauk, sayur, buah kadang-kadang, minum 10 gelas lebih air putih teh kadang-kadang, susu jarang.
    Sesudah sakit: nafsu makan kurang nafsu, makan sedikit terasa penuh, terasa mual-mual, kadang muntah.
    Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh di perut, bisa mual-mual kenapa?
    Klien makan hanya ¼ porsi dari yang disajikan

2.    Pola Eliminasi
    BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit tapi sering, sampai sulit tidur karena sering kencing malam hari, tidak rasa sakit selama berkemih.
    BAB : selama sakit jarang BAB, walaupun diberi obat peluru dimasukkan dalam anus.
3.    Pola Istirahat dan Tidur
    Selama sakit merasa tidurnya sering terbangun karena sering kencing sedikit-sedikit dan gatal-gatal.
    Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal
4.    Kebersihan diri
    Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok gigi 2X perhari.
5.    Lingkungan/Sosial
    Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi alkohol
    Sesudah sakit klien tidak merokok lagi.
6.    Spiritual
    Sebelum sakit: melakukan sholat 5 waktu, Sholat Jumatan dilakukan
    Sesudah sakit: sholat dilakukan di tempat tidur
7.    Harapan klien yang ingin diperoleh dari perawat
    Klien mengharapkan segera sembuh setelah mendapat perawatan dan pengobatan, karena merasa penyakitnya sudah lama tak ada sembuh-sembuh.




Pemeriksaan Penunjang:
1. Laborat tanggal 10 november 2012
Darah :
Hb         : 8 gr %    L
Ht        : 23, 4 %    L
Eritrosit    : 3,15 jt/mmk
MCH        : 25.30 pg
MCV        : 75.00 FL
MCHC        : 33.80 gr/dl
Leukosit    : 3,400 /mmk    L
Trombosit    : 200.000 /mmk
Urea        : 106 mg/dl    H
Creatinin    : 3,72 mg/dl    H
Natrium    : 137 mmol/L
Kalium        : 6,5 mmol/L    H
Chlorida    : 120 mmol/L    H
Kalsium    : 2,09 mmol/L    L
GDN        : 67,0 mg/dl
2JPP        : 114,0 mg/dl
    Urin:
PH        : 6.00
Protein        : > 300 mg/dl    (+)
Reduksi     : negatif
Sedimen
Epitel         : 5-6 LPK
Erit        : 1-2 LPB
Leuco        : 4-6 LPB
Ca Ox        : neg
As. Urat     : neg
Triple fosfat    : neg
Amorf        : positif
Sel hialin     : - LPK
Sil granula     : 1-2 LPK

Hasil BGA:
Temp        : 37,2 0C
Fi O2        : 28 %
Hb        : 8 gr%
PH        : 7,318   
PCO2        : 30,2 mmHg   
PO2        : 115,0 mmHg   
HCO3        : 15,60 mmol/L
TCO2        : 16,50
BE        : - 8,8       
BE Effective    : - 10,70
SBC        : 18,1
O2 Sat        : 98,1 %
AaDO2    : 49,00
RI        : 0,43   

2. Hasil USG:
Hepar    : ukuran normal, densitas meningkat homogen, lien normal; Efusi pleura sinestra; Ke 2 ginjal densitas parenkim meningkat heterogen, kortek dan medulla sulit dibedakan.
Kesan :
1.    Asites luas (transudat?)
2.    Proses lesi parenkim hati difus.
DD: OK albumin yang rendah asites luas
3.    Proses difus kronis ke 2 ginjal
3. Hasil konsul mata:
Gambaran FC saat ini tidak nampak retinopati Hipertensi


Laboratorium Tanggal 11 november 2012
Fosfat organik 5,20 mg/dl    H
Eosinofil    : 5 %
Basofil        : 0
Batang     : 3 %
Segmen    : 67 %
Limfosit    : 24 %
LED I        : 23 mm    H
LED II        : 53 mm
GDS        : 132 mg/dl
Cholesterol    : 211 mg/dl    H
Trigiseride    : 167 mg/dl    H    Uric acid    : 6,5 mg/dl
HDL Chol    : 7 mg/dl    L
LDL Chol    : 141 mg/dl    H
Bil. Total    : 0,56 mg/dl
Bil. Direk    : 0,20 mg/dl
SGOT        : 36 U/L
SGPT        : 30 U/L
Alkali Fosfat    : 70,0 U/L
Gamma GT    : 69 U/L
Mg        : 1,01 mmol/L


Apus Tepi:
Eritrosit    : anisositosis sedang (makrosit-mikrosit) Hipokromasi sedang, porkilositosis berat (Ovalosit, Anulosit, Fragmentosit, Ciger Cell, Burr Cell, Acontosit).
Trombocyt    : jumlah normal bentuk besar +, Giant +.
Leukosit    : jumlah tampak menurun
   
4. Hasil Foto Thorax tanggal 8 Juni 2005:
    Cor: membesar ringan
    Pulmo: tak tampak kelainan
Program Terapi:
    Infus D5 % - 12 tts/mnt
    CaCO3 3 X 500 mg
    Captopril 3 x 12,5 mg
    Kalitake 3 X 1
    Ciprofloxacin 2 X 500 mg
    Furosemide 2 X 1 tb

III. Analisa Data
No    Data Fokus    Etiologi    Problem
1    DS:
    BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit
DO:
    Urea: 106 mg/dl   
    Creatinin: 3,72 mg/dl   
    Abdomen: cembung mengkilat, tampak asites
    USG: Asites luas (transudat?); Proses difus kronis ke 2 ginjal    Penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal    Kelebihan volume cairan

2    DS:
    Klien mengatakan nafsu makan kurang, makan sedikit terasa penuh, terasa mual-mual, kadang muntah
DO:
    Klien makan hanya ¼ porsi dari yang disajikan    Katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme anoreksi, mual, muntah    Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan  tubuh

3    DS:
    Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok gigi 2X perhari.
DO:
    Hb : 8 gr %    Penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi produk sampah     Intoleransi aktivitas

4    DS:
    Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh di perut, bisa mual-mual kenapa?
DO:
    Klien menanyakan tentang pola makannya
    Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal    Keterbatasan kognitif, kurang dan misintepretasi informasi    Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

5    DS:
    Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat
DO:
    Tampak bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung, pipi kanan dan kiri    Gangguan status metabolic, kulit kering, pruritus    Kerusakan integritas kulit

IV. Diagnosa Keperawatan
1.    Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.
2.    Perubahan pola nutrisi : kurang dari kebutuhan  tubuh b.d katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme anoreksi, mual, dan muntah.
3.    Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi produk sampah.
4.    Kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic, kulit pruritus kering.
5.    Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi informasi.







V. Rencana Keperawatan
No
DP    Tujuan & Kriteria Hasil    Intervensi
1    Tujuan:
    Pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat seimbang dengan pemasukan, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria Hasil :
    Hasil laboratorium BUN, creatinin BJ urin, normal
    BB stabil
    Tanda vital dalam batas normal
    Tidak ada edema, asites berkurang/hilang

    Mandiri:
a.    Monitor BP, HR, RR, Temp
b.    Catat intake & output cairan
c.    Awasi BJ urin
d.    Batasi masukan cairan
e.    Monitor rehidrasi cairan dan berikan minuman bervariasi
f.    Timbang BB tiap hari dengan alat
g.    Auskultasi paru dan bunyi jantung
h.    Kaji tingkat kesadaran : selidiki perubahan mental, adanya gelisah
Kolaborasi :
a.    Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki perfusi ginjal, me ↑ COP
b.    Pantau hasil pemeriksaan  Na dan Kreatinin, Urine Na serum, Kalium serum Hb/ Ht
c.    Usulkan Rongent Dada
d.    Berikan terapi furosemide 40 mg dan captopril 12,5 mg
e.    Usulkan pemasangan  kateter  kalau perlu.
2    Tujuan :
    Mempertahankan status nutrisi adekuat, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria hasil :
    Berat badan stabil
    Tidak ditemukan edema
    Albumin dalam batas normal.    Mandiri:
a.    Kaji status nutrisi
b.    Kaji/catat pola dan pemasukan diet
c.    Kaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
d.    Berikan makanan sedikit tapi sering, sajikan makanan kesukaan kecuali kontra indikasi
e.    Lakukan perawatan mulut, berikan penyegar mulut
f.    Timbang BB tiap hari
Kolaborasi ;
a.    Awasi hasil laboratorium : BUN, Albumin serum, Na, K
b.    Konsul ahli gizi untuk mengatur diet
c.    Berikan diet 1700 kalori, ↓ protein, hindari sumber gula pekat
d.    Batasi K, Na, dan Phospat
e.    Berikan obat sesuai indikasi : sediaan besi; Kalsium; Vitamin D dan B kompleks; Antiemetik
3    Tujuan:
    Kerusakan kulit tidak terjadi, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria hasil
    Kulit hangat, utuh, turgor baik, tidak ada lesi
    a.    Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, ekimosis, kerusakan, suhu
b.    Pantau intake & output cairan, hidrasi kulit dan membrane mukosa
c.    Jaga kulit tetap kering dan bersih
d.    Ubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang
e.    Beri perawatan kulit, batasi sabun, olesi lotion, salep, krim; tangani area edema dengan hati-hati
f.    Pertahankan linen kering dan kencang
g.    Anjurkan menggunakan kompres lembab dan dingin pada area pruritus
h.    Anjurkan menggunakan bahan katun, Berikan kasur dekubitus
4    Tujuan :
    Klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi, setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam
Kriteria Hasil:
    Klien mampu melakukan ADL sesuai dengan kemampuannya,   setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam.     a.    Kaji tingkat kelelahan, tidur , istirahat
b.    Kaji kemampuan toleransi aktivitas
c.    Identifikasi faktor yang menimbulkan keletihan
d.    Rencanakan periode istirahat adekuat
e.    Berikan bantuan ADL dan ambulasi
f.    Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, anjurkan aktifitas alternative sambil istirahat
5    Tujuan :
    Klien menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan
Kriteria hasil:
    Klien melakukan dengan benar prosedur yang perlu, perubahan perilaku hidup
    a.    Kaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/prognosa
b.    Kaji ulang pembatasan diet ; fosfat dan Mg
c.    Diskusi masalah nutrisi/diet tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah natrium sesuai indikasi
d.    Diskusikan terapi obat, nama obat, dosis, jadwal, manfat dan efek samping
e.    Diskusikan tentang pembatasan cairan
f.    Kaji ulang tindakan mencegah perdarahan : sikat gigi halus
g.    Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik segera :
Demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema,ulkus,kebas,spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah

VI. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal 13 Juni 2005
No DP    Wkt    Implementasi & Respon Klien (R)    Evaluasi     ttd
1    08.00


08.00
08.00



08.00


08.00


11.00

12.00


12.30








12.15

13.00

        Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 170/100 mmHg, 88 x/mnt
     20 x/mnt, 36,5 0C
    Menimbang  BB ; R: 56 kg
    Memberikan obat pagi captopril 12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah
    Melakukan auskultasi paru dan bunyi jantung
R: RBH paru kiri, BJ normal
    Memberitahukan jumlah minuman maks. 3 gls
R: klg & klien mengangguk
    Mengikuti visite dokter
R: cek lab. Protein, LE Test, ANA
    Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 160/90 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt, 36,3 0C
    Mengkaji adanya demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah
R: urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing)
    Memberikan obat catopril 12,5 mg
R: obat diminum tidak muntah
    Mencatat intake & output cairan
R: intake: 600 cc, output: 750 cc selama 24 jam    12 November 2012 Jam 13.45
S:
Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besar
O:
    TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt
    Klg & klien mengangguk
    Asites masih ada
    BB: 56 kg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan internvensi :
    Pantau balance cairan
    Pantau tanda2 vital
    Lakukan auskultasi paru dan jantung
    Berikan program diuretic dan anti HT
    Ukur lingkar perut
    Timbang BB   
2    08.00


08.15




08.00

12.30


        Memberikan makan pagi dan mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan hanya ¼ porsi
    Mengkaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
R: adanya asites perut terasa penuh
    Menimbang BB
R: BB: 56 kg
    Mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan masih ¼ porsi, msh terasa penuh bila ditambah lagi.    12 November 2012 Jam 13.45
S:
    Klien mengatakan msh terasa penuh bila makannya ditambah lagi
O:
    Klien makan masih ¼ porsi 
    Adanya asites
    BB: 56 kg
A:
    Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
    Catat porsi makan yang dihabiskan klien
    Kaji makanan yang disukai dan tidak suka oleh klien
    Usulkan pemberian antiemetik, roborantia.   
3    08.00


08.00




08.00



09.00




09.00




13.30        Mengganti linen kering dan kencang
R: linen tampak kering dan kencang
    Melakukan inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler
R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup
    Memberitahukan klien untuk menjaga kulit tetap kering dan bersih
R: klien dapat mengerti
    Memberitahu klien dan klg merubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang
R: klien mengangguk kepala
    Menanyakan perawatan yang pernah dilakukan sebelum di RS
R: klien pernah memakai salep dari dokter kulit, stlh habis salep gatal lagi
    Memantau membran mukosa
R: mukosa lembab
    12 November 2012 Jam 13.45
S:
    Kulit gatal2
O:
    Linen tampak kering dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab.
A:
    Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
    Usulkan konsul ahli kulit
    Pantau perkembangan system integumennya   
4    08.00




08.00



09.00



09.00        Mengkaji tingkat kelelahan, tidur, istirahat klien
R: klien mengatakan tidurnya terganggu dengan gatal dan sering kencing
    Mengkaji kemampuan toleransi aktivitas
R: klien dapat melakukan aktivitas di sekitar ruangan/kamar
    Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan keletihan
R: asupan makanan masih sedikit dan tidur yang kurang
    Memberikan bantuan ADL dan ambulasi dini
R: Klien mampu bergerak aktif dengan hati-hati/pelan-pelan    13 Juni 2005 Jam 13.45
S:
    Klien mengatakan badan lemes tidak spt kemarin
O:
    Klien mampu bergerak aktif dengan hati-hati/pelan-pelan
    Klien dapat melakukan aktivitas di sekitar ruangan/kamar
A:
    Masalah teratasi
P:
    Pertahankan intervensi    
5    08.30



08.30





O8.40





09.00


        Mengkaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/prognosa
R: klien mengatakan belum jelas dengan penyakitnya
    Mendiskusikan  masalah nutrisi/diet tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah natrium sesuai indikasi
R: klien dan klg dapat mengerti, menganggukkan kepala.
    Mendiskusikan terapi obat, nama obat, dosis, jadwal, manfaat dan efek samping
R: klien tampak senang mendapat penjelasan dari perawat ttg obat dan penyakitnya.
    Mendiskusikan tentang pembatasan cairan.
R: Klien mengatakan dapat mengerti dan memahami penjelasan dengan menganggukkan kepala.    13 Juni 2005 Jam 13.45
S:
    Klien mengatakan jelas dengan penyakitnya

O:
    Klien tampak senang mendapat penjelasan dari perawat ttg obat dan penyakitnya.
    Klien mengatakan dapat mengerti dan memahami penjelasan dengan menganggukkan kepala.

A:
    Masalah teratasi
P:
    Lanjutkkan intervensi untuk penjelasan perkembangan penyakit dan hasil2 pemeriksaan   


Tanggal 14 Juni 2005
No DP    Wkt    Implementasi & Respon Klien (R)    Evaluasi     ttd
1    08.00


08.00
08.00



08.00


08.00


08.00


12.00


12.30








12.15

13.00

        Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 150/100 mmHg, 88 x/mnt
     20 x/mnt, 36,6 0C
    Menimbang  BB ; R: 56,5 kg
    Memberikan obat pagi captopril 12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah
    Melakukan auskultasi paru dan bunyi jantung
R: RBH paru kiri, BJ normal
    Menanyakan jumlah minuman yang minum klien
R: klien minum ½ gelas tiap makan
    Mengambil darah utk pemeriksaan protein, LE test, ANA
R: material di kirim di lab. luar
    Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 160/90 mmHg, 88 x/mnt
     20 x/mnt, 36,3 0C
    Mengkaji adanya demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah
R:  urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing)
    Memberikan obat catopril 12,5 mg
R: obat diminum tidak muntah
    Mencatat intake & output cairan
R: intake: 1000 cc, output: 550 cc selama 24 jam    14 Juni 2005 Jam 13.45
S:
Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besar
O:
    TD: 150/90 mmHg, HR: 72 x/mnt, RR: 18 x/mnt
    Klg & klien mengangguk
    Asites masih ada
    BB: 56,5 kg
    Albumin 1,4
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan internvensi :
    Pantau balance cairan
    Pantau tanda2 vital
    Lakukan auskultasi paru dan jantung
    Berikan program diuretic dan anti HT
    Ukur lingkar perut
    Timbang BB
    Pantau hasil lab.   
2    08.00


08.15



08.00

12.30

12.40
        Memberikan makan pagi dan mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan hanya ¼ porsi
    Mengkaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
R: adanya asites
    Menimbang BB
R: 56,5 kg
    Mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan masih ¼ porsi, msh terasa penuh bila ditambah lagi.
    Mencatat makanan yg disukai klien
R: semua makanan suka, asal tidak melanggar norma agama    14 Juni 2005 Jam 13.45
S:
    Klien mengatakan msh terasa penuh bila makannya ditambah lagi
O:
    Klien makan masih ¼ porsi 
    Adanya asites
    BB: 56,5 kg
A:
    Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
    Catat porsi makan yang dihabiskan klien.   
3    08.00


08.00




08.00



09.00


12.30
        Mengganti linen kering dan kencang
R: linen tampak kering dan kencang
    Melakukan inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler
R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup
    Mengingatkan klien dan klg merubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang
R: klien sudah melakukan terus
    Memantau membran mukosa
R: mukosa lembab
    Mengikuti visite dokter
R: konsul kulit    14 Juni 2005 Jam 13.45
S:
    Klien mengatakan merasa nyaman dengan linen yang baru diganti
O:
    Linen tampak kering dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab.
A:
    Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
    Pantau perkembangan system integumennya   








Tanggal 15 Juni 2005
No DP    Wkt    Implementasi & Respon Klien (R)    Evaluasi     ttd
1    14.30





14.45

17.00
18.15



19.45











19.45        Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 170/110 mmHg, 84 x/mnt
     18 x/mnt, 36,5 0C
    Melakukan auskultasi paru dan bunyi jantung
R: RBH paru kiri, BJ normal
    Mengikuti visite dokter
R: terapi tetap
    Menimbang  BB ; R: 56,8 kg
    Memberikan obat pagi captopril 12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah
    Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 160/100 mmHg, 88 x/mnt
     18 x/mnt, 36,3 0C
    Mengkaji adanya demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah
R:  urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing)
    Mencatat intake & output cairan
R: intake: 900 cc, output: 600 cc selama 24 jam
    15 Juni 2005 Jam 20.00
S:
Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besar
O:
    TD: 160/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 18 x/mnt
    Asites masih ada
    BB: 56,8 kg
    intake: 900 cc, output: 600 cc selama 24 jam
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan internvensi :
    Pantau balance cairan
    Pantau tanda2 vital
    Lakukan auskultasi paru dan jantung
    Berikan program diuretic dan anti HT
    Ukur lingkar perut
    Timbang BB
    Usulkan cek ulang BUN, kreatinin, Na, K, Ca
    Usulkan cek EKG   
2    17.00

18.00


18.15



        Menimbang BB
R: 56,8 kg
    Memberikan makan sore dan mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan hanya ¼ porsi
    Mengkaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
R: masih ada asites
    15 Juni 2005 Jam 20.00
S:
    Klien mengatakan msh terasa penuh bila makannya ditambah lagi
O:
    Klien makan masih ¼ porsi 
    Adanya asites
    BB: 56,8 kg
A:
    Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
    Catat porsi makan yang dihabiskan klien.
    Timbang BB tiap hari
    Usulkan konsul gizi   
3    14.30

14.30




19.00


19.00

19.45        Memantau linen yang dipakai klien
R: linen tampak kering dan kencang
    Melakukan inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler
R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup
    Memantau posisi klien
R: klien sudah melakukan terus, melakukan gerak aktif.
    Memantau membran mukosa
R: mukosa lembab
    Memonitor pemberian salep biocream 20 gr, desofex 10 gr.
R: salep digunakan klien, gatal2 berkurang.    15 Juni 2005 Jam 20.00
S:
    Gatal2 berkurang
O:
    Linen tampak kering dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab.
A:
    Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
    Pantau efektifitas pemberian terapi kulit