Tuesday, 18 December 2012

Askep BBLR



ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. B DENGAN BBLR
DI RUANG PERISTI RSUD DR. SOESILO SLAWI

Laporan ini disusun dan diajukan untuk memenuhi tugas kelompok
Praktik Belajar Klinik Keperawatan Anak II ( PBK Kep Anak II)










Dosen Pembimbing :
Ahmad Zakiudin, S. KM








AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 02
BENDA SIRAMPOG BREBES
2011


BAB I
KONSEP DASAR

A.    PENGERTIAN
Ø  Menurut WHO (1961) BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat dan 2500 gram atau lebih rendah.
Ø  Menurut  Crouse dan Cassady (1994). BBLR adalah bayi yang lahir dengan BB di bawah persentil ke 10 pada kurva pertumbuhan intra uterin 1 bayi tersebut dapat lahir pada kondisi preterin, term atau post term.

B.     KLASIFIKASI
1.      Prematuntas Murni
Yaitu masa gentasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan masa gestasi
2.      Dismaturitas
Yaitu berat badan bayi yang kurang dari berat badan seharusnya, tidak sesuai dengan masa gestasinya

C.    ETIOLOGI
1.      Faktor Ibu
Ø  Faktor penyakit (Toksemia gravidarum, trauma fisik, keadaan uterus yang buruk, penyakit Vaskular)
Ø  Faktor usia
Ø  Keadaan Sosial
  1. Kelainan pada Janin (Hydroamnion, kehamilan multiple/ganda kelainan kromosom)
  2. Faktor lingkungan (tempat tinggal di dataran tinggi, Radiasi, Zat-zat beracun)

D.    PATOFISIOLOGI
Semakin kecil dan semakin premature bayi itu maka akan semakin tinggi resiko gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi.
Ø  Menurunnya simpanan zat gizi padahal cadangan makanan di dalam tubuh sedikit, hamper semua lemak, glikogen dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng di deposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian bayi preterm mempunyai potensi terhadap peningkatan hipoglikemia, anemia dll. Hipoglikemia menyebabkan bayi kejang terutama pada bayi BBLR Prematur.
Ø  Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi preterm mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorpsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm.
Ø  Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan, koordinasi antara refleks hisap dan menelan belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-34 minggu, padahal bayi BBLR kebutuhan nutrisinya lebih tinggi karena target pencapaian BB nya lebih besar. Penundaan pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus terjadi pada bayi preterm.
Ø  Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja napas dan kebutuhan kalori yang meningkat.
Ø  Potensial untuk kehilangan panas akibat luas permukaan tubuh tidak sebanding dengan BB dan sedikitnya lemak pada jaringan di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan meningkatkan kebutuhan kalori.

E.     MANIFESTASI KLINIS
1.      Tanda-tanda Anatomis
Ø  Kulit keriput, tipis, penuh lanugo pada dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemak jaringan sedikit (tipis)
Ø  Kuku jari tangan dan kaki belum mencapai ujung jari
Ø  Pada bayi laki-laki testis belum turun
Ø  Pada bayi perempuan labia mayora lebih menonjol
  1. Tanda-tanda Fisiologis
Ø  Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun bayi lapar tidak menangis, bayi lebih banyak tidur, dan lebih malas
Ø  Suhu tubuh hipotermi







F.     PATHWAYS
Uterus yang buruk, toxemia gravidarum, trauma fisik,
Kelainan janin, penyakit Vaskular
 

Bayi lahir premature
 


Penurunan simpanan         Organ pencernaan       paru imatur      sedikit lemak
Zat gizi                              imatur                                                  pada jaringan
                                                                                                      Di bawah kulit

Lemak, glikogen               Reflek hisap                Peningkatan    Pengaturan panas
Mineral, zat besi                dan menelan                kerja napas      panas luas permu
Kalsium di deposit            belum berkem                                      kaan tubuh tidak
Selama 8 minggu               bang baik                                             sebanding dengan
                                                                                                      BB
Ketidak efektifan termoregu
lasi
Pola napas
Inefektif
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
  Hipoglikemia




G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
-  Analisa Gas darah

H.    KOMPLIKASI
Ø  RDS
Ø  Asfiksia

I.       PENATALAKSANAAN
1.      Medis
Ø  Pemberian vitamin K
Ø  Pemberian O2
  1. Pemberian Asi
  2. Pemberian Obat
J.      DIAGNOSA YANG MUNCUL
1.      Tidak efentifnya pola napas berhubungan dengan maturitas fungsi paru dan neuromuskuler, hiverventilasi
2.      tidak efektifnya termoregulasi berhubungan dengan maturitas control dan pengatur suhu tubuh dan berkurangnya lemak Sub Cutan di dalam tubuh
3.      Resti infeksi berhubungan dengan system imun yang belum matur
4.      Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (Imaturitas saluran cerna)
5.      Resiko gangguan Integritas kulit berhubungan dengan tipisnya jaringan kulit, mobilitas
6.      Kecemasan orang tua berhubungan dengan situasi krisis kurang pengetahuan.

K.    INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx I :
Tujuan : pola nafas efektif
Criteria hasil : RR 30-60 x/menit, Sianosis (-), Sesak (-), Ronchi (-), Wheezing (-)
Intervensi :
1.   Observasi pola nafas
2.   Observasi frekuensi dan bunyi nafas
3.   Observasi adanya sianosis
4.   Monitor dengan teliti hasil pemeriksaan gas darah
5.   Tempatkan posisi pada posisi hiperekstensi
6.   Beri o2 sesui program dokter
7.   Observasi respon bayi terhadap ventilator dan terapi o2
8.   Atur ventilasi ruangan tempat perawatan klien
9.   kolaborasi dengan tenaga medis lainya
-           
Dx II :
Tujuan : suhu tubuh kembali normal
Criteria hasil : suhu 36-37 c, kulit hangat, sianosis (-), ekstremitas hangat
Intervensi :
1.   Observasi tanda – tanda vital
2.   Tempatkan bayi pada incubator
3.   Awasi dan atur control temperature pada incubator sesuai kebutuhan
4.   Monitor adanya tanda hipertermi
5.   Hindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh
6.   Ganti pakaian setiap basah
7.   Observasi adanya sianosis

Dx III
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Criteria hasil : suhu 36-37 c, tidak ada tanda infeksi, leukosit 5000-10000
Intervensi :
1.      Kaji tanda-tanda infeksi
2.      Isolasi bayi dengan bayi lain
3.      Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
4.      Gunakan masker setiap kontak dengan bayi
5.      Cegah kontak dengan oran yanag terinfeksi
6.      Pastikan perawatan yang kontak dengan bayi dalam keadaan bersih / seteril
7.      Kolaborasi dengan dokter
8.      Berikan antibiotik sesuai program

Dx IV :
Tujuan : Nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : Reflek hisap dan menelan baik, muntah (-), kembung (-), BAB lancar, BB meningkat 15 g / hari, turgor elastis
Intervensi :
1.   Observasi intake dan output
2.   Observasi reflek hisap dan menelan
3.   Beri minum sesuaiprogram
4.   Pasang ngt bila reflek hisap dan menelan tidak ada
5.   Monitor tanda intoleransi terhadap nutrisi parenteral
6.   Kaji kesiapan ibu untuk menyusui
7.   Timbang bb setiap hari




STUDY KASUS

ASUHAN KEPERAWARTAN PADA By. B DENGAN BBLR
Di RUANG PERISTI RSUD Dr. SOESELO SLAWI

Tanggal masuk rumah sakit     : 14-11-2011
Tanggal pengkajian                 : 23-11-2011
Ruangan rumah sakit              : Perinatologi
Diagnosa Medis                      : BBLR

I.             IDENTITAS
a.      Identitas Klien
Nama                                    : By. B
Jenis kelamin                        : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir            : Tegal, 14 November 2011
Status                                   : -
Agama                                  : Islam
Pendidikan                           : -
Alamat                                 : Dukuh Turi
b.      Identitas Penanggung jawab
Nama                                    : Tn. R
Umur                                    : 27 tahun
Alamat                                 : Dukuh Turi
Pekerjaan                              : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien     : Ayah

II.          RIWAYAT KESEHATAN
A.    Keluhan Utama
Ibu Klien mengatakan klien lahir dengan berat badan rendah (BBLR)
B.     Riwayat kesehatan sekarang
Ibu klien mengatakan klien lahir dengan berat badan lahir rendah yaitu 1700 gram secara seksio sesarea sehingga klien perlu dirawat di ruang perinatologi RSUD Dr Soeselo slawi.

C.    Riwayat Kesehatan Masa lalu
1.      Prenatal
Ibu klien mengatakan selama hamil berkunjung ke Bidan terdekat untuk memeriksakan kandungan sebanyak 3 x, Penkes yang didapat antara lain : Makan rendah garam  dan istirahat cukup.
2.      Natal
Ibu klien mengatakan klien lahir tanggal 16november 2011 di RSUD DR Soeselo slawi. Persalinan secara seksio sesarea.
3.      Postnatal
Setelah persalinan klien di pasang O2, dengan kebutuhan resusitasi selama 3 menit. Skor Apgar 5 (warna kulit : merah, denyut nadi : 125 x /menit, reflek : menangis. Aktivitas : lemah, bernapas spontan, teratur). Obat-obatan yang diberikan pada klien antara lain : Vitamin K dan Imunisasi. Ibu klien mengatakan klien dapat BAB / BAK. Ibu klien sering menyentuh atau mencium klien sebagai bentuk perhatian dan kasih sayang. Klien hanya bisa menangis saat merespon sesuatu.
D.    Genogram
Keterangan :
            : Laki-laki
            : Perempuan
            : Klien
            : Garis perkawinan
            : Garis keturunan
-------   : tinggal serumah








 









III.       RIWAYAT SOSIAL
1.      Sistem pendukung/keluarga yang dapat dihubungi
Ibu klien mengatakan anggota keluarga yang dapat dihubungi  adalah ayah klien (Tn. R)
2.      Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu klien mengatakan ibu klien dapat menyentuh memeluk berkunjung, berbicara serta kontak mata dengan klien sedangkan ayahnya hanya bisa melihat dari luar ruangan karena pengunjung dibatasi.
3.      Anak yang lain
Ibu klien mengatakan klien anak pertama dan baru merasakan senangnya mempunyai anak.
4.      Lingkungan rumah
Ibu klien mengatakan klien tinggal di sebuah desa dengan lingkungan persawahan serta jauh dari pabrik.
5.      Problem Sosial yang penting
Ibu klien mengatakan jika mempunyai masalah keluarganya pasti membantu ibu klien sehingga hidupnya bahagia.

IV.       KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1.      Diagnosa Medis
Berat badan lahir rendah (BBLR), lahir prematur
2.      Tindakan Operasi
Klien tidak mendapat tindakan operasi, klien hanya mendapat tindakan perawatan/pengobatan.
3.      Obat-obatan
Ø  Cefotaxime                    3 x 100 Mg
Ø  Dexamethason               3 x 75 Mg
Ø  Piracetam                       3 x 50 Mg
4.      Tindakan keperawatan
Observasi TTV, rawat infuse, observasi diit, BAK/BAB, mengelola terapi obat.
5.      Hasil Laboratorium
Tanggal
Jenis Px                  
Nilai normal
Hasil
Interprestasi
18-11-2011
Hb    
11,7-11 g/dl
15,0
N
MCV                            
80-100 FL
79
L
MCHC
31-35 g/dl
36
H
Leukosit
3,8-10,6 10^3/ul
3,9
N
Eritrosit                                           
4,40-5,90 10^6/ul
4,50
N
GDS
75-140 mg/dl
68
L



V.          PEMERIKSAAN FISIK
A.    Pemeriksaan Umum
1.   Keadaan Umum  : Sedang
2.   Kesadaran   : Composmentis, GCS=15, E=4, M=5, V=6
3.   Tanda-tanda vital
Nadi         : 104 x / menit
Suhu        : 35,9o c
RR           : 30 x / menit
TD           : -
4.   Berat badan
Berat badan saat lahir      : 1700 gr
Berat badan saat ini         : 2000 gr
5.   Tinggi badan
Tinggi badan saat lahir    : 50 cm
Tinggi badan saat ini       : 51 cm
B.     Pemeriksaan Head to toe
1.      Kepala
a.       Wajah dan kulit kepala
Fontanel Anterior lunak, sutura sagitalis berbatas tepat gambaran wajah Simetris, warna kulit cokelat.
b.      Mata
Palpebra tidak Oedem, Sklera anikterik, tidak ada benjolan pada mata, dan terkadang terdapat sekresi, konjungtiva an anemis.
c.       Hidung
Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, septum bersih, tidak ada radang, tidak ada benjolan.
d.      Telinga
Canalis bersih, tidak ada benjolan pada daun telinga, tidak memakai alat bantu pendengaran.
e.       Mulut
Mukosa lembab, belum tumbuh gigi, bersih, tidak ada luka, gusi merah, tidak bau mulut, reflek menelan baik, bibir tidak sianosis.


2.      Leher
Tidak ada perdarahan leher, tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran tiroid, bentuk dan gerakan normal, tidak ada bendungan JPV dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
3.      Thorax dan paru
Inspeksi : Bentuk dada normal chest serta simetris kanan dan kiri. pada paru-paru didapatkan data tulang iga simetris kanan dan kiri, kulit agak keriput, RR : 30x/menit, pola napas regular, tidak ada sesak napas.
Palpasi    : gerak pernapasan kanan/kiri simetris, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi   : suara paru-paru saat di perkusi sonor pada paru kanan dan kiri.
Auskultasi : suara vesikuler, tidak ada ronkhi maupun wheezing.
4.      Jantung
Inspeksi : ictus cordis Nampak
Palpasi : ictus cordis teraba dengan getaran
Perkusi : tak terkaji
Auskultasi : S1 > S2 murni, reguler, bunyi jantung normal, tidak ada murmur dan gallop.
5.      Abdomen
Inspeksi : Bentuk normal, tali pusat masih ada.
Palpasi : lunak tidak ada pembesaran liver.
Auskultasi : peristaltic 15x/menit
Perkusi : tympani
6.      Ginjal : tidak nyeri tekan
7.      Genitalia
Tidak ada radang dan tidak ada haemoroid, Tidak ada kelainan.
8.      Musculoskeletal
Ekstremitas atas : Bentuk simetris, tidak ada Oedem, tidak ada lesi, pergerakan aktif, Ekstremitas bawah : Bentuk Simetris, tidak ada Oedem, tidak ada lesi, pergerakan aktif, pada kaki kiri terpasang infuse.
9.      Kulit
Warna kulit cokelat, turgor kulit baik.



VI.       POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
1.      Managemen terhadap kesehatan dan persepsi terhadap kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa kesehatan sangat penting sehingga  ibu klien setuju anaknya dirawat terlebih dahulu di ruang perinatologi RSUD DR. Soeselo Slawi. Ibu klien  sadar bahwa anaknya lahir dengan berat lahir rendah akan tetapi ibu klien tetap cemas dengan keadaan anaknya.
2.      Nutrisi da metabolisme
Klien seorang bayi berumur 6 hari, masih minum ASI dan PASI 2 jam sekali sekitar 5 cc.
3.      Eliminasi urine dan feses
Klien BAB 3-4x sehari dengan konsistensi lembek cair, kuning bau khas.BAK menggunakan pempers danganti setiap 6jam sekali dan terisi sekitar 100cc.
4.      Istirahat dan tidur
Klien masih terlihat sering tidur dan bangun jika lapar dan merasa kotor setelah BAB atau BAK.
5.      Aktivitas dan laltihan
An.Al berusia 4 hari (bayi) sehingga untuk aktivitas mandi, makan, toileting dan mobilisasi tergantung pada perawat dan orangtuanya.
6.      Persepsi kognitif
System panca indra klien baik. Untuk indra penglihatan perasa, peraba, pendengaran dan penghidu baik.
7.      Konsep diri
Konsep anak belum dapat dikaji.
8.      Peran dan hubungan
Keluarga mengatakan anak akan di asuh oleh orangtuanya sendiri. Hubungan anak dengan orangtuanya dekat.Selama sakit klien selalu ditunggui ibu.
9.      Produksi dan seksual
Anak berjenis kelamin perempuan, vulva simetris.
10.  Toleransi stres dan koping
Anak menangis setiap kali perawat datang mendekati anak.Ibu klien berharap anaknya cepat sembuh karena ibu merasa sedih dengan keadaan anaknya.
11.  Nilai dan kepercayaan
Anak dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama islam, rajin dan taat beribadah.

VII.    PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1.      Kemandirian dan Bergaul
Semua ADL klien masih dibantu Ibu klien atau perawat.
Klien hanya berinteraksi dengan Ibu/Bapak klien serta perawat
2.      Motorik halus
Klien mampu berkedip dan menutup mata secara reflek
3.      Kognitif dan bahasa
Klien adalah seorang bayi berumur 4 hari, dengan perkembangan kognitif masih terbatas, klien hanya mampu merintih, menangis atau menggerakkan anggota tubuhnya dalam merespon sesuatu.
4.      Motorik Kasar
Klien dapat menggerakkan tangan dan kaki serta dapat menggenggam.
5.      Hasil interprestasi
Normal

VIII.  ANALISA DATA
No
Tanggal
Data focus
Etiologi
Problem
1.



2.
25-11-2011



25-11-2011
Ds :  ibu klien mengatakan tubuh anaknya dingin
Do : -  S : 35, 9 C

Ds :
-   Ibu Klien mengatakan klien lahir dengan berat badan rendah (BBLR) yaitu 1700 gram secara seksio sesarea
-   Ibu klien juga mengatakan klien selama hamil klien makannya sedikit.
Do :
-   Masih minum ASI dan PASI 2 jam sekali sekitar 5 cc.
-  Berat badan sekarang:2000gr
Imaturitas kontrol & pengatur suhu tubuh

Intake yang tidak adekuat



Termoregulasi tidak efektif



Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



IX.        DAFTAR MASALAH
No.
Diagnosa keperawatan
Tanggal timbul masalah
Tanggal teratasi
Paraf
1




2
Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan imaturitas kontrol & pengatur suhu tubuh.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
16-11-2011




16-11-2011



X.           RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal
Dx
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Paraf
25-11-2011








25-11-2011
I








II
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan termoregulasi klien kembali efektif dengan kriteria hasil :
Ø Klien tidak dingin lagi
Ø S : 37 C


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nutrisi klien seimbang dengan kriteria hasil :
Ø BB : 2000 gr
Ø Nutrisi klien terpenuhi

Ø letakan bayi dalam inkubator
Ø kaji tanda – tanda vital
Ø hindari bayi untuk kontak langsung dengan benda / suhu yang terlalu panas / dingim
Ø kolaborasi peningkatan kebutuhan cairan

Ø Observasi intake dan output
Ø Observasi reflek hisap dan menelan
Ø Beri minum sesuai program
Ø Monitor tanda intoleransi terhadap nutrisi parenteral
Ø Kaji kesiapan ibu untuk menyusui
Ø Timbang BB setiap hari


XI.        TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal
Jam
Dx
Implementasi
Respon
Paraf
25-11-2011






25-11-2011
11.00






14.00


I






II
Ø Melakukantanda – tanda vital
Ø Menghindari bayi untuk kontak langsung dengan benda/suhu yang terlalu panas/dingin

Ø Mengobservasi reflek hisap dan menelan
Ø Memberi minum ASI melalui pipet


Ø Memberikan injeksi dexametason 3x75 mg
Ø Mengkaji kesiapan ibu untuk menyusui
Ø Menimbang BB setiap hari
-      S : 37 C
-       





-      Refleh hisap klien bagus
-      Klien masih minum ASI dan PASI melalui pipet setiap 2 jam sebanyak 5cc
-      Obat masuk, tidak ada alergi
-      Ibu klien mengatakan siap menyusui
-      BB: 2000 gr


XII.     CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
Jam
Dx
Catatan Perkembangan
25-11-2011




25-11-2011




10.00




13.00
I




II
S : - Ibu klien mengatakan tubuh anaknya sudah hangat
O : - S : 37 C
A : Masalah teratasi
P  : Hentikan intervensi

S :- Ibu klien mengatakan sudah mulai menyusui
O : - Masih minum ASI dan PASI 2 jam sekali sekitar 6 cc.
-  Berat badan sekarang : 2000 gr
-  Reflek hisap bagus
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-      Observasi reflek hisap dan menelan
-      Beri minum sesuai program
-      Kaji kesiapan ibu untuk menyusui
-      Timbang BB setiap hari