Askep BBLR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. B DENGAN BBLR

DI RUANG PERISTI RSUD DR. SOESILO SLAWI

Laporan ini disusun dan diajukan untuk memenuhi tugas kelompok

Praktik Belajar Klinik Keperawatan Anak II ( PBK Kep Anak II)

Dosen Pembimbing :

Ahmad Zakiudin, S. KM

AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 02

BENDA SIRAMPOG BREBES

2011

BAB I

KONSEP DASAR

A.    PENGERTIAN

Ø  Menurut WHO (1961) BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat dan 2500 gram atau lebih rendah.

Ø  Menurut  Crouse dan Cassady (1994). BBLR adalah bayi yang lahir dengan BB di bawah persentil ke 10 pada kurva pertumbuhan intra uterin 1 bayi tersebut dapat lahir pada kondisi preterin, term atau post term.

B.     KLASIFIKASI

1.      Prematuntas Murni

Yaitu masa gentasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan masa gestasi

2.      Dismaturitas

Yaitu berat badan bayi yang kurang dari berat badan seharusnya, tidak sesuai dengan masa gestasinya

C.    ETIOLOGI

1.      Faktor Ibu

Ø  Faktor penyakit (Toksemia gravidarum, trauma fisik, keadaan uterus yang buruk, penyakit Vaskular)

Ø  Faktor usia

Ø  Keadaan Sosial

2. Kelainan pada Janin (Hydroamnion, kehamilan multiple/ganda kelainan kromosom)
3. Faktor lingkungan (tempat tinggal di dataran tinggi, Radiasi, Zat-zat beracun)

D.    PATOFISIOLOGI

Semakin kecil dan semakin premature bayi itu maka akan semakin tinggi resiko gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi.

Ø  Menurunnya simpanan zat gizi padahal cadangan makanan di dalam tubuh sedikit, hamper semua lemak, glikogen dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng di deposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian bayi preterm mempunyai potensi terhadap peningkatan hipoglikemia, anemia dll. Hipoglikemia menyebabkan bayi kejang terutama pada bayi BBLR Prematur.

Ø  Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi preterm mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorpsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm.

Ø  Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan, koordinasi antara refleks hisap dan menelan belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-34 minggu, padahal bayi BBLR kebutuhan nutrisinya lebih tinggi karena target pencapaian BB nya lebih besar. Penundaan pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus terjadi pada bayi preterm.

Ø  Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja napas dan kebutuhan kalori yang meningkat.

Ø  Potensial untuk kehilangan panas akibat luas permukaan tubuh tidak sebanding dengan BB dan sedikitnya lemak pada jaringan di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan meningkatkan kebutuhan kalori.

E.     MANIFESTASI KLINIS

1.      Tanda-tanda Anatomis

Ø  Kulit keriput, tipis, penuh lanugo pada dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemak jaringan sedikit (tipis)

Ø  Kuku jari tangan dan kaki belum mencapai ujung jari

Ø  Pada bayi laki-laki testis belum turun

Ø  Pada bayi perempuan labia mayora lebih menonjol

2. Tanda-tanda Fisiologis

Ø  Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun bayi lapar tidak menangis, bayi lebih banyak tidur, dan lebih malas

Ø  Suhu tubuh hipotermi

F.     PATHWAYS

Uterus yang buruk, toxemia gravidarum, trauma fisik,

Kelainan janin, penyakit Vaskular

 

Bayi lahir premature

 

Penurunan simpanan         Organ pencernaan       paru imatur      sedikit lemak

Zat gizi                              imatur                                                  pada jaringan

                                                                                                      Di bawah kulit

Lemak, glikogen               Reflek hisap                Peningkatan    Pengaturan panas

Mineral, zat besi                dan menelan                kerja napas      panas luas permu

Kalsium di deposit            belum berkem                                      kaan tubuh tidak

Selama 8 minggu               bang baik                                             sebanding dengan

                                                                                                      BB

Ketidak efektifan termoregu lasi

Pola napas Inefektif

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

  Hipoglikemia

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

-  Analisa Gas darah

H.    KOMPLIKASI

Ø  RDS

Ø  Asfiksia

I.       PENATALAKSANAAN

1.      Medis

Ø  Pemberian vitamin K

Ø  Pemberian O₂

2. Pemberian Asi
3. Pemberian Obat

J.      DIAGNOSA YANG MUNCUL

1.      Tidak efentifnya pola napas berhubungan dengan maturitas fungsi paru dan neuromuskuler, hiverventilasi

2.      tidak efektifnya termoregulasi berhubungan dengan maturitas control dan pengatur suhu tubuh dan berkurangnya lemak Sub Cutan di dalam tubuh

3.      Resti infeksi berhubungan dengan system imun yang belum matur

4.      Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (Imaturitas saluran cerna)

5.      Resiko gangguan Integritas kulit berhubungan dengan tipisnya jaringan kulit, mobilitas

6.      Kecemasan orang tua berhubungan dengan situasi krisis kurang pengetahuan.

K.    INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx I :

Tujuan : pola nafas efektif

Criteria hasil : RR 30-60 x/menit, Sianosis (-), Sesak (-), Ronchi (-), Wheezing (-)

Intervensi :

1.   Observasi pola nafas

2.   Observasi frekuensi dan bunyi nafas

3.   Observasi adanya sianosis

4.   Monitor dengan teliti hasil pemeriksaan gas darah

5.   Tempatkan posisi pada posisi hiperekstensi

6.   Beri o2 sesui program dokter

7.   Observasi respon bayi terhadap ventilator dan terapi o2

8.   Atur ventilasi ruangan tempat perawatan klien

9.   kolaborasi dengan tenaga medis lainya

-           

Dx II :

Tujuan : suhu tubuh kembali normal

Criteria hasil : suhu 36-37 c, kulit hangat, sianosis (-), ekstremitas hangat

Intervensi :

1.   Observasi tanda – tanda vital

2.   Tempatkan bayi pada incubator

3.   Awasi dan atur control temperature pada incubator sesuai kebutuhan

4.   Monitor adanya tanda hipertermi

5.   Hindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh

6.   Ganti pakaian setiap basah

7.   Observasi adanya sianosis

Dx III

Tujuan : tidak terjadi infeksi

Criteria hasil : suhu 36-37 c, tidak ada tanda infeksi, leukosit 5000-10000

Intervensi :

1.      Kaji tanda-tanda infeksi

2.      Isolasi bayi dengan bayi lain

3.      Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi

4.      Gunakan masker setiap kontak dengan bayi

5.      Cegah kontak dengan oran yanag terinfeksi

6.      Pastikan perawatan yang kontak dengan bayi dalam keadaan bersih / seteril

7.      Kolaborasi dengan dokter

8.      Berikan antibiotik sesuai program

Dx IV :

Tujuan : Nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil : Reflek hisap dan menelan baik, muntah (-), kembung (-), BAB lancar, BB meningkat 15 g / hari, turgor elastis

Intervensi :

1.   Observasi intake dan output

2.   Observasi reflek hisap dan menelan

3.   Beri minum sesuaiprogram

4.   Pasang ngt bila reflek hisap dan menelan tidak ada

5.   Monitor tanda intoleransi terhadap nutrisi parenteral

6.   Kaji kesiapan ibu untuk menyusui

7.   Timbang bb setiap hari

STUDY KASUS

ASUHAN KEPERAWARTAN PADA By. B DENGAN BBLR

Di RUANG PERISTI RSUD Dr. SOESELO SLAWI

Tanggal masuk rumah sakit     : 14-11-2011

Tanggal pengkajian                 : 23-11-2011

Ruangan rumah sakit              : Perinatologi

Diagnosa Medis                      : BBLR

I.             IDENTITAS

a.      Identitas Klien

Nama                                    : By. B

Jenis kelamin                        : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir            : Tegal, 14 November 2011

Status                                   : -

Agama                                  : Islam

Pendidikan                           : -

Alamat                                 : Dukuh Turi

b.      Identitas Penanggung jawab

Nama                                    : Tn. R

Umur                                    : 27 tahun

Alamat                                 : Dukuh Turi

Pekerjaan                              : Wiraswasta

Hubungan dengan pasien     : Ayah

II.          RIWAYAT KESEHATAN

A.    Keluhan Utama

Ibu Klien mengatakan klien lahir dengan berat badan rendah (BBLR)

B.     Riwayat kesehatan sekarang

Ibu klien mengatakan klien lahir dengan berat badan lahir rendah yaitu 1700 gram secara seksio sesarea sehingga klien perlu dirawat di ruang perinatologi RSUD Dr Soeselo slawi.

C.    Riwayat Kesehatan Masa lalu

1.      Prenatal

Ibu klien mengatakan selama hamil berkunjung ke Bidan terdekat untuk memeriksakan kandungan sebanyak 3 x, Penkes yang didapat antara lain : Makan rendah garam  dan istirahat cukup.

2.      Natal

Ibu klien mengatakan klien lahir tanggal 16november 2011 di RSUD DR Soeselo slawi. Persalinan secara seksio sesarea.

3.      Postnatal

Setelah persalinan klien di pasang O₂, dengan kebutuhan resusitasi selama 3 menit. Skor Apgar 5 (warna kulit : merah, denyut nadi : 125 x /menit, reflek : menangis. Aktivitas : lemah, bernapas spontan, teratur). Obat-obatan yang diberikan pada klien antara lain : Vitamin K dan Imunisasi. Ibu klien mengatakan klien dapat BAB / BAK. Ibu klien sering menyentuh atau mencium klien sebagai bentuk perhatian dan kasih sayang. Klien hanya bisa menangis saat merespon sesuatu.

D.    Genogram

Keterangan :             : Laki-laki             : Perempuan             : Klien             : Garis perkawinan             : Garis keturunan -------   : tinggal serumah

 

III.       RIWAYAT SOSIAL

1.      Sistem pendukung/keluarga yang dapat dihubungi

Ibu klien mengatakan anggota keluarga yang dapat dihubungi  adalah ayah klien (Tn. R)

2.      Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu klien mengatakan ibu klien dapat menyentuh memeluk berkunjung, berbicara serta kontak mata dengan klien sedangkan ayahnya hanya bisa melihat dari luar ruangan karena pengunjung dibatasi.

3.      Anak yang lain

Ibu klien mengatakan klien anak pertama dan baru merasakan senangnya mempunyai anak.

4.      Lingkungan rumah

Ibu klien mengatakan klien tinggal di sebuah desa dengan lingkungan persawahan serta jauh dari pabrik.

5.      Problem Sosial yang penting

Ibu klien mengatakan jika mempunyai masalah keluarganya pasti membantu ibu klien sehingga hidupnya bahagia.

IV.       KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1.      Diagnosa Medis

Berat badan lahir rendah (BBLR), lahir prematur

2.      Tindakan Operasi

Klien tidak mendapat tindakan operasi, klien hanya mendapat tindakan perawatan/pengobatan.

3.      Obat-obatan

Ø  Cefotaxime                    3 x 100 Mg

Ø  Dexamethason               3 x 75 Mg

Ø  Piracetam                       3 x 50 Mg

4.      Tindakan keperawatan

Observasi TTV, rawat infuse, observasi diit, BAK/BAB, mengelola terapi obat.

5.      Hasil Laboratorium

Tanggal	Jenis Px	Nilai normal	Hasil	Interprestasi
18-11-2011	Hb	11,7-11 g/dl	15,0	N
	MCV	80-100 FL	79	L
	MCHC	31-35 g/dl	36	H
	Leukosit	3,8-10,6 10^3/ul	3,9	N
	Eritrosit	4,40-5,90 10^6/ul	4,50	N
	GDS	75-140 mg/dl	68	L

V.          PEMERIKSAAN FISIK

A.    Pemeriksaan Umum

1.   Keadaan Umum  : Sedang

2.   Kesadaran   : Composmentis, GCS=15, E=4, M=5, V=6

3.   Tanda-tanda vital

Nadi         : 104 x / menit

Suhu        : 35,9^o c

RR           : 30 x / menit

TD           : -

4.   Berat badan

Berat badan saat lahir      : 1700 gr

Berat badan saat ini         : 2000 gr

5.   Tinggi badan

Tinggi badan saat lahir    : 50 cm

Tinggi badan saat ini       : 51 cm

B.     Pemeriksaan Head to toe

1.      Kepala

a.       Wajah dan kulit kepala

Fontanel Anterior lunak, sutura sagitalis berbatas tepat gambaran wajah Simetris, warna kulit cokelat.

b.      Mata

Palpebra tidak Oedem, Sklera anikterik, tidak ada benjolan pada mata, dan terkadang terdapat sekresi, konjungtiva an anemis.

c.       Hidung

Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, septum bersih, tidak ada radang, tidak ada benjolan.

d.      Telinga

Canalis bersih, tidak ada benjolan pada daun telinga, tidak memakai alat bantu pendengaran.

e.       Mulut

Mukosa lembab, belum tumbuh gigi, bersih, tidak ada luka, gusi merah, tidak bau mulut, reflek menelan baik, bibir tidak sianosis.

2.      Leher

Tidak ada perdarahan leher, tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran tiroid, bentuk dan gerakan normal, tidak ada bendungan JPV dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

3.      Thorax dan paru

Inspeksi : Bentuk dada normal chest serta simetris kanan dan kiri. pada paru-paru didapatkan data tulang iga simetris kanan dan kiri, kulit agak keriput, RR : 30x/menit, pola napas regular, tidak ada sesak napas.

Palpasi    : gerak pernapasan kanan/kiri simetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi   : suara paru-paru saat di perkusi sonor pada paru kanan dan kiri.

Auskultasi : suara vesikuler, tidak ada ronkhi maupun wheezing.

4.      Jantung

Inspeksi : ictus cordis Nampak

Palpasi : ictus cordis teraba dengan getaran

Perkusi : tak terkaji

Auskultasi : S1 > S2 murni, reguler, bunyi jantung normal, tidak ada murmur dan gallop.

5.      Abdomen

Inspeksi : Bentuk normal, tali pusat masih ada.

Palpasi : lunak tidak ada pembesaran liver.

Auskultasi : peristaltic 15x/menit

Perkusi : tympani

6.      Ginjal : tidak nyeri tekan

7.      Genitalia

Tidak ada radang dan tidak ada haemoroid, Tidak ada kelainan.

8.      Musculoskeletal

Ekstremitas atas : Bentuk simetris, tidak ada Oedem, tidak ada lesi, pergerakan aktif, Ekstremitas bawah : Bentuk Simetris, tidak ada Oedem, tidak ada lesi, pergerakan aktif, pada kaki kiri terpasang infuse.

9.      Kulit

Warna kulit cokelat, turgor kulit baik.

VI.       POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

1.      Managemen terhadap kesehatan dan persepsi terhadap kesehatan

Keluarga mengatakan bahwa kesehatan sangat penting sehingga  ibu klien setuju anaknya dirawat terlebih dahulu di ruang perinatologi RSUD DR. Soeselo Slawi. Ibu klien  sadar bahwa anaknya lahir dengan berat lahir rendah akan tetapi ibu klien tetap cemas dengan keadaan anaknya.

2.      Nutrisi da metabolisme

Klien seorang bayi berumur 6 hari, masih minum ASI dan PASI 2 jam sekali sekitar 5 cc.

3.      Eliminasi urine dan feses

Klien BAB 3-4x sehari dengan konsistensi lembek cair, kuning bau khas.BAK menggunakan pempers danganti setiap 6jam sekali dan terisi sekitar 100cc.

4.      Istirahat dan tidur

Klien masih terlihat sering tidur dan bangun jika lapar dan merasa kotor setelah BAB atau BAK.

5.      Aktivitas dan laltihan

An.Al berusia 4 hari (bayi) sehingga untuk aktivitas mandi, makan, toileting dan mobilisasi tergantung pada perawat dan orangtuanya.

6.      Persepsi kognitif

System panca indra klien baik. Untuk indra penglihatan perasa, peraba, pendengaran dan penghidu baik.

7.      Konsep diri

Konsep anak belum dapat dikaji.

8.      Peran dan hubungan

Keluarga mengatakan anak akan di asuh oleh orangtuanya sendiri. Hubungan anak dengan orangtuanya dekat.Selama sakit klien selalu ditunggui ibu.

9.      Produksi dan seksual

Anak berjenis kelamin perempuan, vulva simetris.

10.  Toleransi stres dan koping

Anak menangis setiap kali perawat datang mendekati anak.Ibu klien berharap anaknya cepat sembuh karena ibu merasa sedih dengan keadaan anaknya.

11.  Nilai dan kepercayaan

Anak dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama islam, rajin dan taat beribadah.

VII.    PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1.      Kemandirian dan Bergaul

Semua ADL klien masih dibantu Ibu klien atau perawat.

Klien hanya berinteraksi dengan Ibu/Bapak klien serta perawat

2.      Motorik halus

Klien mampu berkedip dan menutup mata secara reflek

3.      Kognitif dan bahasa

Klien adalah seorang bayi berumur 4 hari, dengan perkembangan kognitif masih terbatas, klien hanya mampu merintih, menangis atau menggerakkan anggota tubuhnya dalam merespon sesuatu.

4.      Motorik Kasar

Klien dapat menggerakkan tangan dan kaki serta dapat menggenggam.

5.      Hasil interprestasi

Normal

VIII.  ANALISA DATA

No	Tanggal	Data focus	Etiologi	Problem
1. 2.	25-11-2011 25-11-2011	Ds :  ibu klien mengatakan tubuh anaknya dingin Do : -  S : 35, 9 C Ds : -   Ibu Klien mengatakan klien lahir dengan berat badan rendah (BBLR) yaitu 1700 gram secara seksio sesarea -   Ibu klien juga mengatakan klien selama hamil klien makannya sedikit. Do : -   Masih minum ASI dan PASI 2 jam sekali sekitar 5 cc. -  Berat badan sekarang:2000gr	Imaturitas kontrol & pengatur suhu tubuh Intake yang tidak adekuat	Termoregulasi tidak efektif Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

IX.        DAFTAR MASALAH

No.	Diagnosa keperawatan	Tanggal timbul masalah	Tanggal teratasi	Paraf
1 2	Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan imaturitas kontrol & pengatur suhu tubuh. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.	16-11-2011 16-11-2011

X.           RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal	Dx	Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi	Paraf
25-11-2011 25-11-2011	I II	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan termoregulasi klien kembali efektif dengan kriteria hasil : Ø Klien tidak dingin lagi Ø S : 37 C Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nutrisi klien seimbang dengan kriteria hasil : Ø BB : 2000 gr Ø Nutrisi klien terpenuhi	Ø letakan bayi dalam inkubator Ø kaji tanda – tanda vital Ø hindari bayi untuk kontak langsung dengan benda / suhu yang terlalu panas / dingim Ø kolaborasi peningkatan kebutuhan cairan Ø Observasi intake dan output Ø Observasi reflek hisap dan menelan Ø Beri minum sesuai program Ø Monitor tanda intoleransi terhadap nutrisi parenteral Ø Kaji kesiapan ibu untuk menyusui Ø Timbang BB setiap hari

XI.        TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal	Jam	Dx	Implementasi	Respon	Paraf
25-11-2011 25-11-2011	11.00 14.00	I II	Ø Melakukantanda – tanda vital Ø Menghindari bayi untuk kontak langsung dengan benda/suhu yang terlalu panas/dingin Ø Mengobservasi reflek hisap dan menelan Ø Memberi minum ASI melalui pipet Ø Memberikan injeksi dexametason 3x75 mg Ø Mengkaji kesiapan ibu untuk menyusui Ø Menimbang BB setiap hari	-      S : 37 C -        -      Refleh hisap klien bagus -      Klien masih minum ASI dan PASI melalui pipet setiap 2 jam sebanyak 5cc -      Obat masuk, tidak ada alergi -      Ibu klien mengatakan siap menyusui -      BB: 2000 gr

XII.     CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal	Jam	Dx	Catatan Perkembangan
25-11-2011 25-11-2011	10.00 13.00	I II	S : - Ibu klien mengatakan tubuh anaknya sudah hangat O : - S : 37 C A : Masalah teratasi P  : Hentikan intervensi S :- Ibu klien mengatakan sudah mulai menyusui O : - Masih minum ASI dan PASI 2 jam sekali sekitar 6 cc. -  Berat badan sekarang : 2000 gr -  Reflek hisap bagus A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -      Observasi reflek hisap dan menelan -      Beri minum sesuai program -      Kaji kesiapan ibu untuk menyusui -      Timbang BB setiap hari